摘要：本文結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合墨江縣通關(guān)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2011年1月～2012年12月的62例肛瘺患者的手術(shù)治療病例，重點(diǎn)介紹了高位肛瘺的手術(shù)治療方法，對(duì)手術(shù)過程中的掛線術(shù)、切口問題、肛管直腸環(huán)、手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)等關(guān)鍵問題進(jìn)行了討論。

關(guān)鍵詞：高位肛瘺；手術(shù)方法；臨床分析

肛瘺是一種常見的臨床疾病，也有很多種類，臨床上最常見的分類將其分為高位肛瘺和低位肛瘺。1975年全國肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制定了肛痰的統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)， 以外括約肌深部劃線為標(biāo)志，高位肛屢是指屢管管道或創(chuàng)腔超過肛門外括約肌深層（ 即肛管直腸環(huán)平面） 的肛疹，原發(fā)內(nèi)口大多在齒狀線區(qū)后中位，或者是后中位偏左或偏右附近， 即截石位6 點(diǎn)或其附近區(qū)域。就復(fù)雜程度來說，有單純性高位肛痰和復(fù)雜性高位肛痰之分。解剖上分類有：坐骨直腸窩屢管、骨盆直腸間隙屢管、直腸后間隙矮管、直腸豁膜下屢管等；如果按肛管與括約肌的關(guān)系可將肛屢分為4 類，即括約肌間肛屢、經(jīng)括約肌肛屢、括約肌上肛屢、括約肌外肛屢。目前，臨床上治療高位肛瘺的最有效的方法仍然是手術(shù)治療。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2011年1月～2012年12月的62例肛瘺患者的手術(shù)治療病例，探討高位肛瘺手術(shù)治療的方法、療效及結(jié)果。全部患者經(jīng)過精密檢查都確診為高位肛瘺患者?；颊咧心?2 例，女20 例，年齡為26歲～68 歲，患者整體年齡趨于年輕化，患者發(fā)病的時(shí)間在1～3年的居多，最長的為4 年，最短的為半年。

1.2方法 62例患者均通過手術(shù)進(jìn)行治療。醫(yī)生在手術(shù)前要做好充分準(zhǔn)備，均按肛腸科手術(shù)前常規(guī)的準(zhǔn)備方法實(shí)施手術(shù)，手術(shù)中具體按照不同情況采取不同方法：

1.2.1無外口單純高位肛瘺的手術(shù)方法 在齒線瘺管起點(diǎn)處做一與肛管成垂直狀向外放射梭形切口，外端到肛緣處，剪除切口內(nèi)皮膚。用小彎止血鉗自齒線處向瘺管內(nèi)鈍性分離內(nèi)口周圍肌肉組織，到達(dá)瘺管后，改用中彎止血鉗自分離開的內(nèi)口插入瘺管，一直進(jìn)入到瘺管的最上端，人工造口，打通腸壁后。準(zhǔn)備10號(hào)絲線4根，將一端打結(jié)系在一起，用食指頂住送入腸腔，與先前探出腸壁的止血鉗對(duì)接，緩慢打開止血鉗并夾住線頭，退鉗將絲線引入瘺管，從內(nèi)口拉出收緊，用力結(jié)扎。用帶側(cè)孔的乳膠管置入瘺管內(nèi)，用于術(shù)后每天膿腔沖洗。術(shù)后7d，如果瘺管沒有被切開，剪除結(jié)扎線，仍然用3根10號(hào)絲線，在首次手術(shù)時(shí)留下的引線引導(dǎo)下穿過瘺管，并用力結(jié)扎，約3～5d瘺管被完全切開，結(jié)扎線自行脫落。

1.2.2有外口單純高位肛瘺的手術(shù)方法 在外口周圍作一與肛門呈放射狀的梭形切口，外端向外口外延伸1cm，內(nèi)端到肛緣，剪除切口內(nèi)皮膚。用探針自外口探入，沿探針切開瘺管至齒線處。創(chuàng)面止血。內(nèi)口上高位瘺管的處理方法同\"無外口單純高位肛瘺\"手術(shù)方法。

1.2.3有外口復(fù)雜高位肛瘺的手術(shù)方法 定位內(nèi)口，瘺管穿過齒線處即內(nèi)口位置，臨床觀察到，80%的高位肛瘺內(nèi)口一般都在截石位6點(diǎn)齒線處。選擇最接近內(nèi)口的一處外口，用探針探入，沿探針切開瘺管至齒線處內(nèi)口，修建切口兩側(cè)皮緣，止血。擴(kuò)創(chuàng)其它外口，在兩外口間或其它外口與主灶切口間置入乳膠管或乳膠條引流，一般5～7d予以拆除。對(duì)只有一個(gè)外口的彎曲瘺，可以在瘺管表面與內(nèi)口同一位置的肛緣外做一梭形切口，并切開瘺管至齒線，在外口與此切口間置入乳膠管或乳膠條引流，同樣是5～7d拆除。高位瘺管的處理方法同\"無外口單純高位肛瘺\"手術(shù)方法。

1.2.4高位馬蹄型肛瘺的手術(shù)方法 齒線以下瘺管（低位瘺部分）是單純的參照\"有外口單純高位肛瘺\"手術(shù)方法，齒線以下瘺管（低位瘺部分）是復(fù)雜的參照\"有外口復(fù)雜高位肛瘺\"手術(shù)方法。齒線以上瘺管（高位瘺部分）一側(cè)處理方法參照\"無外口單純高位肛瘺\"手術(shù)方法。另一側(cè)處理方法大部分同\"無外口單純高位肛瘺\"手術(shù)方法，所不同的是絲線套入瘺管后暫時(shí)不結(jié)扎，采取虛掛并置入乳膠管引流，待一側(cè)脫線后，再緊線結(jié)扎，最后剖開此側(cè)瘺管。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn) 未治愈：部分患者在術(shù)后的肛瘺癥狀未消失，手術(shù)過程中的創(chuàng)口未完全愈合，術(shù)后發(fā)生感染導(dǎo)致病情加重；治愈：患者術(shù)后的肛瘺癥狀完全消除，手術(shù)過程中的創(chuàng)口完全愈合并逐漸修復(fù)。

2結(jié)果

62 例患者通過手術(shù)治療后全部治愈， 其中5例患者的手術(shù)創(chuàng)口發(fā)生感染，但經(jīng)過術(shù)后治療也痊愈，順利出院。手術(shù)1年后去患者家里隨訪，調(diào)查結(jié)果顯示為無病情復(fù)發(fā)患者且患者未發(fā)生病發(fā)癥和后遺癥。

3討論

3.1掛線術(shù) 如何選擇正確的手術(shù)方式，并設(shè)計(jì)行之有效的的外科手術(shù)切口是值得臨床醫(yī)師探討的一個(gè)問題。高位肛屢切開掛線術(shù)是傳統(tǒng)的經(jīng)典術(shù)式，但是隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展出現(xiàn)了非掛線術(shù)式。對(duì)于掛線和非掛線的判定標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上有著不同的見解和爭議。筆者認(rèn)為，對(duì)于非骨盆直腸間隙屢管的單純性高位肛痰，且直腸勃膜上沒有繼發(fā)性內(nèi)口的高位瘦管，可以選擇性地應(yīng)用非掛線手術(shù)治療；骨盆直腸間隙痰管，盲端距離肛緣6～7 cm以上，或者直腸豁膜上有繼發(fā)性潰口，選擇非掛線術(shù)，手術(shù)失敗或痰管復(fù)發(fā)的幾率非常之高。某些醫(yī)師沒有考慮到這一點(diǎn)，治療效果欠佳，往往使患者更改診治醫(yī)生及就診醫(yī)院。對(duì)于復(fù)雜性高位肛屢，尤其是出現(xiàn)繼發(fā)性內(nèi)口的，采用掛線術(shù)對(duì)患者治療較好。

3.2切口問題 只進(jìn)行高位肛屢不掛線手術(shù)時(shí)，可以從齒狀線區(qū)的原發(fā)內(nèi)口向外放射狀的切開肛旁皮膚和肛管，切除原發(fā)內(nèi)口。通過觀察管道的深淺，決定切口的寬度和長度，過寬則導(dǎo)致患者愈合時(shí)間過長， 切口過短則不利于引流，可以根據(jù)情況在主切口附近再做一放射狀的輔助對(duì)口引流切口，這有利于主切口的愈合。屢管盲端清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)后也可逢合固定引流管，以備術(shù)后換藥沖洗用。高位復(fù)雜性肛屢掛線手術(shù)時(shí)，可以低位管腔切開，齒狀線以上高位管腔掛線。即探針從管腔探人至屢管的盲端，人為插穿直腸壁系掛橡皮筋掛線。自原發(fā)內(nèi)口以下切開屢管管腔。切口位置一般在左后或右后位（截石位5點(diǎn)或7 點(diǎn)）。

如果多間隙并存的屢管，可以做多切口引流，亦即在管道對(duì)應(yīng)的體表位置分段做相對(duì)于肛門的放射狀切口，相臨切口之間距離不要過遠(yuǎn)，切口之間皮橋不要過厚，并且系掛無張力的輔助引流橡皮條或絲線，7～14d拆除。馬蹄型肛矮一般肛門一側(cè)掛線，另一側(cè)曠置引流，必要時(shí)兩側(cè)同時(shí)掛線，但要注意脫線期不要在同一時(shí)間點(diǎn)。

3.3肛管直腸環(huán) 高位肛屢時(shí)，由于炎癥刺激，肛直環(huán)可以纖維硬化，所以硬化的肛直環(huán)可以作為高位肛痔的診斷依據(jù)之一。肛直環(huán)纖維化時(shí)，肌環(huán)的彈性下降，肌環(huán)與周圍組織粘連，活動(dòng)度降低， 理論上認(rèn)為術(shù)中可以一次性切開，但實(shí)際中切開者甚少，害怕一次性切開后肛門失禁，這也是掛線手術(shù)存在的最主要原因。對(duì)高位肛疹來說，齒線上的肛直環(huán)可認(rèn)為屢管自齒線至矮管盲端之間區(qū)域的一個(gè)屢管側(cè)壁，掛線則把這個(gè)壁刨開，達(dá)到創(chuàng)腔開放徹底引流。如果屢管位置不太高，直腸內(nèi)的管壁不太厚，纖維硬化后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)可以切開一部分或一次切開。齒線至盲端這一段距離若是很短，要充分?jǐn)U創(chuàng)，手術(shù)后保證按時(shí)換藥，患者不掛線也能夠達(dá)到閉合；若距離很長，患者若采用不掛線手術(shù)，很難充分做到引流，最終易導(dǎo)致手術(shù)的失敗。對(duì)于掛線手術(shù)疹管愈合后，雖然做到了肛門正常排便，但肛門溢液潮濕等情況時(shí)有發(fā)生，只能盡量把在手術(shù)時(shí)對(duì)組織的破壞損傷降低到最低位或零。一旦發(fā)生肛門溢液潮濕等情況，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥治療，并指導(dǎo)患者鍛煉肛門功能，使患者盡快恢復(fù)，同時(shí)還要注意肛門護(hù)理保健。

3.4手術(shù)失敗或復(fù)發(fā) 高位肛疹手術(shù)的失敗率和復(fù)發(fā)率極高，其主要原因是術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)、患者身體狀況的差異、手術(shù)方式的選擇，以及手術(shù)當(dāng)中和術(shù)后治療過程中出現(xiàn)的未知因素，這些原因使得高位肛屢治療難度加大。手術(shù)成功進(jìn)行不代表痰管就達(dá)到完全治愈， 因?yàn)樾g(shù)后換藥和手術(shù)治療對(duì)患者的恢復(fù)也起到了重要作用。要確保術(shù)后愈合過程中創(chuàng)腔能自始至終做到引流通暢，避免粘連假性愈合及死腔形成，醫(yī)者要精心、細(xì)心和恒心，仔細(xì)洞察患者的身體指標(biāo)變化，及時(shí)治療術(shù)后出現(xiàn)的偏差和愈合不利等問題。密切關(guān)注患者的營養(yǎng)狀況和精神因素，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通對(duì)治療也起到重要作用。

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編輯/孫杰