摘要：目的 探討喉癌手術(shù)患者圍手術(shù)期的護理方法。方法 通過對2010年6月～2013年12月我科收治的20例喉癌手術(shù)患者的圍手術(shù)期護理進行回顧性分析。結(jié)果 20例喉癌手術(shù)患者均取得良好的護理效果。結(jié)論 積極主動干預喉癌患者的圍手術(shù)期護理，可提高患者的生命質(zhì)量，減少并發(fā)癥，促進患者的康復。

關(guān)鍵詞：喉癌；圍手術(shù)期；護理

喉癌占頭頸腫瘤的13.9%，近年來發(fā)病率呈上升趨勢[1]，手術(shù)仍是首選的治療方法。喉癌患者，除承受一般腫瘤患者的心理、生理痛苦外，還由于失去發(fā)聲功能、自我形象的改變，患者會承擔更多痛苦，嚴重者可威脅生命，因此做好患者圍手術(shù)期護理，對患者順利康復至關(guān)重要。我科于2010年6月～2013年12月護理了20例喉癌手術(shù)患者，恢復良好，取得了良好的護理效果。

1 臨床資料

本組喉癌患者20例，其中男18例，女2例，年齡43～73歲，平均年齡63.09歲，住院天數(shù)9～33d，平均24.15d。其中12例經(jīng)喉顯微手術(shù)后病理確診，8例門診及他院病理確診為喉癌。手術(shù)方法：17例行部分喉切除術(shù)，2例行全喉切除術(shù)，1例行喉顯微激光手術(shù)，加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)19例，19例行氣管切開術(shù)。20例患者圍手術(shù)期通過術(shù)前患者教育、術(shù)后氣道管理、鼻飼護理、并發(fā)癥的觀察和護理、溝通護理等護理措施的落實，無嚴重并發(fā)癥，均痊愈出院。

2 護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1術(shù)前教育 喉癌患者對術(shù)后暫時或全部失聲以及形象改變產(chǎn)生焦慮，同時對住院環(huán)境不適應造成無助和孤獨，甚至還有患者角色轉(zhuǎn)換的角色困擾。術(shù)前一天責任護士對患者及家屬進行術(shù)前教育：①告知患者病情是可能被治愈的，用通俗的語言介紹疾病基本知識，引導患者正確認識目前喉癌治療的效果和前景，鼓勵患者正視疾病現(xiàn)實，穩(wěn)定其情緒，增強其治療信心。②告知手術(shù)治療的必要性、手術(shù)方法、配合事項、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及處理方法，防止產(chǎn)生消極情緒，影響術(shù)后康復。③告知需要患者配合的事項：治療、呼吸、排痰、運動等，告知需要患者家屬配合的事項：生活上照顧、叩背方法、按摩手法、飲食準備等，告知患者每天的治療、護理計劃等臨床護理路徑。④心理社會支持，強調(diào)患者的康復要靠醫(yī)、護、患、家屬四方共同努力。鼓勵其親人積極傳遞給患者正能量。本組患者通過術(shù)前健康教育，患者及家屬了解并掌握相關(guān)知識和注意事項，積極配合各項治療護理工作，患者手術(shù)順利如期進行。

2.1.2 環(huán)境準備 為患者準備靠近護士站的單人病房；室內(nèi)備吸引、吸氧、監(jiān)護儀、氣管切開護理盤等設(shè)施。病室空氣流通、光線柔和、內(nèi)配置干濕溫度計，每天開窗通風至少2次，保持空氣清新。

2.1.3患者準備：①常規(guī)檢查：術(shù)前常規(guī)心、肺、肝、腎等功能檢查。②術(shù)后交流準備：為識字患者準備寫字板；用手勢、眼神等肢體語言與患者進行約定；用圖片、道具與患者進行定向約定。③合并癥治療：術(shù)前控制高血壓和糖尿病，本組患者中有2例合并高血壓，經(jīng)心內(nèi)科會診予以控制血壓治療；④口腔清潔：保持口腔清潔，部分患者由于腫瘤生長迅速、壞死有口臭現(xiàn)象，予雙氧水漱口，本組患者手術(shù)前后均未有口腔感染發(fā)生。⑤禁煙酒。對吸煙者勸其戒煙，有報道，長期吸煙給喉癌術(shù)后分泌物的護理工作帶來了很大的影響[2]；本組患者中有吸煙史18例，入院后經(jīng)勸告均戒煙。⑥必要時備血；備皮；禁食12h禁水8h；術(shù)晨置入胃管和尿管。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1管道護理：手術(shù)后患者身體帶有氧氣管、氣管套管、傷口引流管、鼻飼管、尿管、靜脈輸液管等各種管道。將管道作\"高、中、低\"危區(qū)分并標識，氣管套管、鼻飼管、傷口引流管為高危管道。注意檢查并保持各管道的在位與通暢。

2.2.1.1氣道管理：本組中19例患者術(shù)后氣管切開。由于缺少了鼻腔對空氣的過濾清潔、加溫加濕作用，不僅增加肺部感染的機會，而且易致氣道干燥堵塞，使患者呼吸不暢甚至窒息危及生命。護理措施：①制訂護囑，每天根據(jù)病情和醫(yī)囑相應調(diào)整，每班實施護囑，保證治療護理工作的連續(xù)性和整體性。②氣道濕化：術(shù)后予人工鼻濕化；并根據(jù)氣道分泌物的性狀給予間歇霧化吸入。③氣囊護理：術(shù)后48h內(nèi)氣管套管氣囊不放氣，避免因傷口滲血刺激肺部引起頻繁咳嗽；術(shù)后48h后氣囊不充氣，以減少氣囊對氣管壁的壓迫，促進局部血運。④適時吸痰。術(shù)后1～2d，因患者呼吸道纖毛運動功能未完全恢復，咳嗽無力，有血性滲出物及分泌物儲留在下呼吸道，故以主動吸痰為主，避免患者因咯痰引起出血；密切觀察患者呼吸音，正確判斷并適時吸痰；⑤促進排痰措施：手術(shù)日即鼓勵患者活動軀體和肢體；除皮瓣修復有特殊要求外患者術(shù)后早期取半臥位，指導并協(xié)助叩背至少4次/d：晨起、睡前、上午、下午各1次；術(shù)后第2d后鼓勵患者活動、深呼吸、有效咳痰，囑患者盡量將痰液咳至呼吸道的淺部再吸引，既減少了對患者氣道的刺激，又減少了呼吸道感染的機會。本組患者無呼吸道感染發(fā)生。

2.2.1.2 鼻飼護理 腸內(nèi)營養(yǎng)支持作為喉癌患者術(shù)后營養(yǎng)支持的首選[3]。喉癌患者術(shù)后常規(guī)留置胃管7～14d，一是保證術(shù)后患者的營養(yǎng)供給，二是預防感染和咽瘺。根據(jù)患者病情與營養(yǎng)科共同制訂個性化營養(yǎng)支持方案。通常①于手術(shù)日或術(shù)后第1d開始鼻飼流質(zhì)。注意循序漸進、少量多次，逐步增加為原則：第1d給予500ml，第2d給予1000ml，3d以后每天給予1500ml，視具體情況酌情增、減。輔之以新鮮的菜湯、果汁等。②鼻飼管置入深度45～65cm，鼻飼前評估鼻飼管在位和患者消化情況。鼻飼時應抬高床頭30°～45°，灌注后保持半臥位30 min以上。鼻飼前、后用少量溫開水沖洗管腔以防堵塞。③鼻飼期間，保持患者口鼻腔清潔，清潔口鼻腔2次/d。④拔除鼻飼管前遵醫(yī)囑經(jīng)口試飲溫開水，無嗆咳24h后拔除鼻飼管，第1次經(jīng)口進食時，應選擇糊狀的半流質(zhì)食物，從糊狀、半糊狀逐步至普食，加強吞咽功能訓練，避免進食過急或進食時談笑而引起嗆咳。本組患者術(shù)后均順利如期拔除胃管，恢復正常飲食。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察及護理 喉癌術(shù)后常見并發(fā)癥有出血、感染及肺部感染、皮下氣腫、誤咽、咽瘺等。出血常發(fā)生于術(shù)后24～48h內(nèi)；由于手術(shù)創(chuàng)傷及氣管切開使患者免疫力下降易致感染及肺部感染；皮下氣腫常由于麻醉時氣體進入皮下所致；部分患者因腫塊壓迫術(shù)前即出現(xiàn)吞咽紊亂現(xiàn)象，在術(shù)后拔除鼻飼管后進食會發(fā)生不同程度誤咽，誤咽易致吸入性肺炎。咽瘺多發(fā)生于術(shù)后5d～10d，常與術(shù)后感染、營養(yǎng)不良、免疫力低下等有關(guān)。咽瘺是喉癌術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥。護理措施：觀察生命體征、傷口情況、引流液的性狀和量；加強氣道管理、營養(yǎng)支持和活動指導；密切觀察皮下氣腫的范圍及進展；訓練吞咽功能及飲食指導；針對咽瘺處理：延長胃管留置時間、及時吸痰、加強換藥、營養(yǎng)支持、選用敏感抗生素等，對喉癌術(shù)后患者采取針對性的護理干預，可降低咽瘺的發(fā)生[4]。本組患者中1例于術(shù)后4h內(nèi)引出鮮紅色血性液體120ml左右，及時發(fā)現(xiàn)，重新處理縫線松脫，出血停止；1例皮下氣腫于術(shù)后3d吸收消散；未有感染及肺部感染發(fā)生；本組患者拔除胃管后無明顯嗆咳現(xiàn)象；無咽瘺發(fā)生。

2.2.3溝通護理 ①術(shù)后允許家屬陪護。②按術(shù)前約定的肢體語言有效溝通。③隨手可取到語言替代道具。④請護鈴置于床邊。⑤護理人員勤巡視，主動服務(wù)。本組患者術(shù)后溝通滿意，各項心身需要得到及時合理地滿足。

2.2.4出院指導 ①出院時發(fā)放\"溫馨提示\"卡，指導患者出院后一系列注意事項。②教會患者頸部包塊自檢方法，囑發(fā)現(xiàn)異常及時就診。③囑定期來院復診，出院后前6個月每月復診1次，以后改為3個月。④帶管出院者，出院前教會患者及家屬氣管套管的清洗、消毒及氣管瘺口的護理方法和注意事項。⑤訓練患者發(fā)音，每天堅持發(fā)音訓練，從單字、單句、長句到簡單對話，系統(tǒng)訓練，恢復患者生活的信心。本組17例半喉切除患者術(shù)后發(fā)音良好；2例全喉切除術(shù)6個月后復查能作一般低聲交流。⑥實施定期跟蹤隨訪，于術(shù)后1周、每月電話或家庭隨訪，解決患者術(shù)后康復過程中存在問題，幫助其在長期康復治療中樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3結(jié)論

通過對20例喉癌患者的護理，我們體會到患者積極的情緒狀態(tài)可提高抗病能力[5]；社會支持對提高喉癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量非常重要[6]；通過術(shù)前患者教育，患者及家屬主動地參與護理的全過程。積極的護理干預可降低下呼吸道感染的發(fā)生，是保證術(shù)后無呼吸道感染發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可明顯提高患者的生活質(zhì)量[7]，氣道管理是術(shù)后護理的重點環(huán)節(jié)?？傊e極主動干預喉癌患者的圍手術(shù)期護理，充分調(diào)動醫(yī)、護、患、家屬的潛力，可縮短患者住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者滿意度。

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編輯/王海靜