摘要：目的 探討甲狀腺腫塊彩色多普勒超聲造影（CEUS）檢查臨床價值，以提高超聲對甲狀腺腫塊的良惡性診斷符合率。方法 對97例甲狀腺良惡性腫塊進行彩色多普勒超聲造影檢測，對甲狀腺良惡性腫塊各個類型的超聲造影劑灌注過程及超聲多普勒頻譜進行對比分析。結(jié)果 甲狀腺腺瘤超聲多普勒頻譜表現(xiàn)為正常血流動力學頻譜，超聲造影劑灌注后呈現(xiàn)明顯快進慢退過程，呈明顯強化。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫超聲多普勒頻譜表現(xiàn)為收縮期血流頻譜增寬，峰值血流頻譜后移，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫超聲造影劑顯影時間同步或稍慢于正常甲狀腺，增殖達峰值強度不一，伴鈣化出血壞死可出現(xiàn)顯影不均，與周圍正常甲狀腺組織同步消退。甲狀腺癌超聲多普勒頻譜表現(xiàn)為收縮期峰值前移，收縮期上升及下降速度均增快，表現(xiàn)為上升波及下降波陡直，甲狀腺癌超聲造影劑顯影時間明顯稍快于周邊甲狀腺組織，部分表現(xiàn)為高增強明顯不均，部分呈結(jié)節(jié)狀強化，有的出現(xiàn)動靜脈瘺形成其達峰顯影強化以等強化或低強化為主，甲狀腺癌造影劑消退較快。結(jié)論 彩色多普勒超聲造影鑒別甲狀腺腫塊良惡性在臨床上是一項值得重視有價值的指標。

關(guān)鍵詞：甲狀腺腫塊；彩色多普勒超聲造影；多普勒頻譜

近年來，隨著高檔彩超在日常體檢的廣泛應用，甲狀腺疾病的檢出率增高，尤以甲狀腺腫塊檢出率日益增高，目前文獻顯示，甲狀腺惡性腫瘤約占甲狀腺腫塊總數(shù)的5%左右。普通彩超通過對腫塊二維圖像變化、CDFI血流變化來鑒別甲狀腺腫塊的良惡性仍有一定困難。目前通過向人體靜脈注射超聲造影劑（UCA），在血管中產(chǎn)生微氣泡，增強了血流的背向散射信號，利用低機械指數(shù)（MI）脈沖反向諧波成像技術(shù)（PIH）可以在二維聲像圖上更清晰顯示血管位置和腫塊大小及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，同時動態(tài)觀察甲狀腺腫塊內(nèi)部及周邊血流變化，提高了甲狀腺腫塊良惡性的靈敏度及準確率，其臨床價值可與增強CT和MRI相媲美。加之UCA無腎毒性及心臟毒性，超敏和過敏反應的發(fā)生率比當今的CT和MRI造影劑低得多，所以CEUS檢查更安全，無創(chuàng)，無輻射等優(yōu)點[1]。本文旨在通過對甲狀腺腫塊彩色超聲造影（CEUS）動態(tài)觀察腫塊血流灌注變化有效地幫助和提高鑒別腫塊良惡性，及甲狀腺癌的療效判斷，特別是甲狀腺腫塊早期的良惡性診斷，對臨床早期診斷治療有著重要積極意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年1月～2012年12月我院使用高頻彩超造影CEUS檢查甲狀腺腫塊患者97例（女性61例，男性36例），年齡17～69歲，平均43.5歲。甲狀腺腺瘤43例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫31例，甲狀腺癌23例（其中乳頭狀癌18例，濾泡狀癌3例，髓樣癌2例），以上全部病例均經(jīng)手術(shù)病理證實。

1.2儀器、方法 使用儀器為飛利浦IU22彩色多普勒超聲儀，淺表高頻探頭（7～12Mhz），應用低機械指數(shù)（MI）脈沖反向諧波成像技術(shù)（PIH）。造影劑采用Bracco公司sonovue（微泡直徑1～10μm，平均2.5μm），此造影劑特點是穩(wěn)定性好，在低聲壓時又有令人滿意的諧振，在低機械指數(shù)（MI）成像時可以實時超聲造影?；颊哐雠P位并墊高頸肩部，充分暴露檢查區(qū)，涂抹耦合劑。首先用彩超高頻淺表探頭常規(guī)掃查雙側(cè)甲狀腺及峽部，如發(fā)現(xiàn)腫塊，觀察測量其大小、形態(tài)、部位、邊界、有無包膜、內(nèi)部回聲、有無鈣化、后方有無衰減。再利用CDFI顯示腫塊及周邊有血流信號，觀察腫塊的血供情況，同時切換到頻譜多普勒，獲取腫塊內(nèi)部及周邊血流頻譜，常規(guī)測量Vmax，Vmin，RI，PI，并做記錄[2]。把探頭置于腫塊上方，把成像模式切換成低MI脈沖反向諧波成像模式，同時配制完5ml微泡懸浮劑。然后經(jīng)患者左肘正中靜脈團注入造影劑并用5～10ml生理鹽水沖洗，注射完UCA后立即計時鐘開始計時，并連續(xù)動態(tài)觀察造影劑在病灶內(nèi)灌注顯影過程，直至UCA在甲狀腺腫塊消失，電腦硬盤拷貝記錄整個造影劑在腫塊內(nèi)灌注顯影消退過程并記錄時間（見表1）。

2 結(jié)果

29例甲狀腺腺瘤為單發(fā)，14例甲狀腺腺瘤為多發(fā)（2～3枚病灶），甲狀腺腺瘤二維圖像為圓形或橢圓形實質(zhì)暗區(qū)，邊緣光整，內(nèi)部回聲均勻，后方回聲不衰減，CDFI甲狀腺腺瘤周邊及內(nèi)部見彩色血流信號，36例甲狀腺腺瘤多普勒頻譜形態(tài)表現(xiàn)為收縮期峰值居中，升降波斜平，舒張期頻譜，始波在中點以上，9例收縮期頻譜峰值稍后移，38例CEUS灌注顯影時間明顯早于周圍甲狀腺組織，并快速達到高峰，消退明顯晚于周圍甲狀腺組織，呈明顯\"快進慢退高增強\"。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫兩側(cè)葉均不規(guī)則增大，內(nèi)均見多個結(jié)節(jié)，18例呈不甚完整包膜分界清楚的的大小不一低回聲，7例呈邊界尚清強回聲，5例結(jié)節(jié)內(nèi)部出血或囊變，6例結(jié)節(jié)內(nèi)伴強光點鈣化灶，以上結(jié)節(jié)周圍均未見正常甲狀腺組織，27例多普勒頻譜表現(xiàn)為收縮期峰值后移，升降波斜平，舒張期頻譜始波在中點以上，CDFI周邊內(nèi)部血流類似于正常甲狀腺，注射造影劑UCA后，25例灌注顯影時間基本同步于周邊正常甲狀腺組織，8例稍慢于周邊正常甲狀腺組織，達峰時間時間不一，14例呈低增強，5例為等增強，8例為高增強，4例因內(nèi)部出血壞死囊變時顯影填充不均，所有腫塊內(nèi)部造影劑與周圍組織基本同步消退。

甲狀腺癌，18例為單發(fā)，5例為多發(fā)（其中2例為衛(wèi)星灶），形態(tài)均不規(guī)則，19例包膜不完整，4例無完整包膜，境界欠清，11例向周圍組織浸潤可見蟹足狀改變，13例內(nèi)部呈低回聲，6例呈高回聲，4例呈等回聲，12例伴有沙粒樣鈣化點，6例內(nèi)部出血壞死呈不規(guī)則液性暗區(qū)，5例呈囊實變，12例呈實質(zhì)不均質(zhì)暗區(qū)，7例呈實質(zhì)衰減暗區(qū)，甲狀腺癌多普勒頻譜形態(tài)，18例收縮期峰值前移，升降波陡直，16例舒張期頻譜形態(tài)始波在中點以下。所有甲狀腺癌顯影均明顯稍快于周圍甲狀腺組織，14例達峰時為等增強，7例為低增強，2例為高增強。所有甲狀腺癌內(nèi)部增強回聲明顯不均勻，5例內(nèi)部呈結(jié)節(jié)狀強化，所有甲狀腺癌內(nèi)部造影劑消退過程均較快，后期腫塊增強強度均低于周圍正常甲狀腺組織。

3 討論

甲狀腺腺瘤病理基礎為甲狀腺正常血管增生增粗，存在正常的靜脈回流系統(tǒng)和淋巴網(wǎng)，只是甲狀腺腺瘤內(nèi)濾泡均衡增殖，其內(nèi)血管擴張走向正常，因而表現(xiàn)為正常血流動力學頻譜，造影劑注入后呈現(xiàn)明顯快進慢退過程，呈明顯強化，最具特征性[3]。而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病理基礎為增生結(jié)節(jié)內(nèi)濾泡增殖不平衡使血管扭曲狹窄，繼而出現(xiàn)局部血管狹窄血流，表現(xiàn)為收縮期血流頻譜增寬，峰值血流頻譜后移。相應的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫顯影時間同步或稍慢于正常甲狀腺，增殖達峰值強度不一，伴鈣化出血壞死可出現(xiàn)顯影不均，與周圍正常甲狀腺組織同步消退。甲狀腺癌病理基礎為，惡性腫瘤在形成生長過程中，微細血管被大部分摧毀，僅有大的動靜脈保留，由于腫瘤缺少淋巴網(wǎng)常出現(xiàn)靜脈血栓或癌栓，導致靜脈回流障礙，表現(xiàn)為高回流阻力狀態(tài)，所以甲狀腺惡性腫塊常表現(xiàn)為收縮期峰值前移，收縮期上升及下降速度均增快，表現(xiàn)為上升波及下降波陡直。甲狀腺癌顯影時間明顯稍快于周邊甲狀腺組織，部分表現(xiàn)為高增強明顯不均，部分呈結(jié)節(jié)狀強化，有的出現(xiàn)動靜脈瘺形成其達峰顯影強化以等強化或低強化為主，甲狀腺癌造影劑消退較快[4]。通過以上初步研究發(fā)現(xiàn)，綜合分析甲狀腺腫塊的二維聲像圖、CDFI、血流頻譜形態(tài)、阻力指數(shù)和峰值血流速度高低等指標以及動態(tài)觀察UCA在腫塊內(nèi)的灌注顯影過程及時間，可以有效地幫助和提高鑒別甲狀腺腫塊的良惡性。

綜上所述，彩超檢查已經(jīng)成為診斷甲狀腺疾病的重要手段之一，甲狀腺良惡性腫塊的鑒別是目前超聲研究焦點，近年來隨著高檔彩超高頻探頭應用及彩色多普勒的廣泛應用，加之UCA有明顯的聲影變化，對比度良好，超聲鑒別甲狀腺良惡性敏感性及準確性不斷提高，CEUS成為檢查甲狀腺疾病的理想方法之一[5]。目前普通超聲研究內(nèi)容仍集中在甲狀腺腫塊的二維形態(tài)血流信號多少，動脈血流變化，上述指標在良惡性腫塊腫塊鑒別上還存在重疊和交叉現(xiàn)象，特別是早期微小癌良惡性結(jié)節(jié)并存，或多發(fā)性結(jié)節(jié)惡變等的鑒別帶來困難，本研究通過人體注射UCA后，動態(tài)觀察甲狀腺腫塊的初態(tài)強化過程和強化程度，探討UCA對甲狀腺良惡性腫塊的鑒別診斷價值，因而本研究認為彩色多普勒超聲造影（CEUS）鑒別甲狀腺良惡性腫塊在臨床上是一項值得重視有價值的指標。

參考文獻：

[1]林僖，李安華，賴非云.甲狀腺超聲造影劑定量分析的優(yōu)化系統(tǒng)學研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2007，7：696-498.

[2]張縉熙，姜玉新.淺表器官及組織超聲診斷學[M].北京：科學技術(shù)文獻出版社，2000：65-66.

[3]張蒂榮，魯樹坤，王雙雙，等.甲狀腺腫塊彩色多普勒血流頻譜形態(tài)與病理對照研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2004，20：256-258.

[4]王小燕，賀榜福.甲狀腺癌的高頻聲像圖特征及彩色多普勒血流顯像分析[J].中國超聲醫(yī)學雜志，1999，151：57-59.

[5]王海玲，趙利輝，張晟.超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的應用及進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2012，20：152-154.編輯/蘇小梅