摘要：目的 探討前哨淋巴結(jié)活檢在cN0口腔鱗狀細(xì)胞癌治療中的可行性、準(zhǔn)確性。方法 對20例cN0口腔鱗狀細(xì)胞癌患者術(shù)前使用核素掃描法行前哨淋巴結(jié)示綜，體表定位；術(shù)中r-探測儀+亞甲藍(lán)染色進(jìn)一步識(shí)別前哨淋巴結(jié)，行前哨淋巴結(jié)活檢，同時(shí)行頸部淋巴清掃，術(shù)后對前哨淋巴結(jié)和頸部非前哨淋巴結(jié)的病理檢查結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 20例cN0口腔癌患者共檢測出38枚前哨淋巴結(jié)，前哨淋巴結(jié)檢測率100%，常規(guī)病理檢查陽性率（21枚/38枚）55.3%，另外17枚陰性前哨淋巴結(jié)加行免疫組化（CK法）檢查陽性率（2枚/17枚）11.8%。結(jié)論 前哨淋巴結(jié)活檢是cN0口腔鱗狀細(xì)胞癌治療中的一項(xiàng)新技術(shù)，能較準(zhǔn)確地反映頸部淋巴結(jié)狀態(tài)，具有一定的臨床實(shí)用性。

關(guān)鍵詞：前哨淋巴結(jié)；口腔鱗狀細(xì)胞癌；淋巴轉(zhuǎn)移；淋巴閃爍顯像

隨著人們健康意識(shí)和醫(yī)療診斷技術(shù)的提高，早期的口腔癌大量增多。早期口腔鱗狀細(xì)胞癌患者的頸部淋巴結(jié)處理一直是口腔頜面外科醫(yī)師爭議的焦點(diǎn)。近幾年，許多學(xué)者提出采用前哨淋巴結(jié)組織活檢判斷頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。我們分析了2009年7月～2012年12月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科收治20例cN0口腔鱗狀細(xì)胞癌的患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組20例病例均為2009年7月～2012年12月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科收治的，均經(jīng)病理證實(shí)。年齡36～78歲，平均年齡48.6歲；男性12例，女性8例。其中舌癌10例、口底癌6例、頰癌4例。按UICC標(biāo)準(zhǔn)臨床分期：T1期10例，T2期10例。臨床未觸及腫大的淋巴結(jié)，頸部CT、MRI檢查示無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2方法

1.2.1藥物和設(shè)備 99mTc-DX（锝99低分子右旋糖苷） 北京森科醫(yī)學(xué)有限公司提供，亞甲藍(lán)。

EC丅顯像儀 德國SlMENS公司ECAM SPECT。r探測儀 德國CRYSTAL PROBE 2000手持r探測儀。

1.2.2注射 術(shù)前1d，腫瘤旁5mm于3、6、9、12點(diǎn)粘膜下注射99mTc-DX0.2ml。注射后拔針前回抽以防外滲，囑患者清水漱口。

1.2.3 ECT淋巴顯像 注射后15、30、60min SPECT平面顯像。發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)顯像后用放射性點(diǎn)標(biāo)記位置。

1.2.4 r探測 術(shù)前根據(jù)淋巴顯像結(jié)果指導(dǎo)r一探測儀探測前哨淋巴結(jié)，反復(fù)計(jì)數(shù)三次。放射性為正常組織10倍的熱點(diǎn)淋巴結(jié)即前哨淋巴結(jié)，并在相應(yīng)皮膚上標(biāo)記。

1.2.5 亞甲藍(lán)染色 手術(shù)開始前，于腫瘤旁3、6、9、12點(diǎn)粘膜下注射亞甲藍(lán)0.2ml，術(shù)中觀察藍(lán)染情況，記錄淋巴結(jié)部位和大小。

1.2.6病理檢查 將前哨淋巴結(jié)、頸部其他淋巴結(jié)分別常規(guī)病理（HE染色），常規(guī)病理檢查陰性前哨淋巴結(jié)加行免疫組化（CK法）。非前哨淋巴結(jié)行常規(guī)病理檢查。

2結(jié)果

20例患者共檢測38枚前哨淋巴結(jié)（SLN），每例患者均檢測到前哨淋巴結(jié)約1枚～3枚。38枚前哨淋巴結(jié)（SLN）常規(guī)病理（HE）檢查陽性21枚/16例，對17枚（SLN）陰性前哨淋巴結(jié)行免疫組化（CK法），檢出2枚/2例陽性。本組38枚前哨淋巴結(jié)位于Level I區(qū)14枚，II區(qū)24枚。前哨淋巴結(jié)（38枚/20例）檢測率100%，常規(guī)病理檢查陽性率（21枚/38枚）55.3%，另外17枚SLN常規(guī)病理檢查陰性加行免疫組化（CK法）2枚/17枚，陽性率11.8%。本組20例患者非前哨淋巴結(jié)（NSLN）無陽性發(fā)現(xiàn)。

3討論

口腔癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤，淋巴道轉(zhuǎn)移是其主要轉(zhuǎn)移途徑。伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的口腔癌患者5年生存率明顯下降[1]?？谇话┲委煹闹攸c(diǎn)在于腫瘤原發(fā)灶和淋巴結(jié)區(qū)域性轉(zhuǎn)移的控制，準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，對了解病情，制定手術(shù)方案及評(píng)估預(yù)后有重要作用。近年來，對臨床檢查沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N0期患者應(yīng)如何診斷和處理尚無統(tǒng)一意見。研究證實(shí)，沒有轉(zhuǎn)移證據(jù)者并不能排除潛在的轉(zhuǎn)移。目前，對頸部淋巴結(jié)陰性的口腔癌患者，頸部淋巴結(jié)處理方法大體有二種：①切除原發(fā)灶加頸部功能性性淋巴結(jié)清掃；②密切隨診，臨床觀察。支持前者的學(xué)者認(rèn)為口腔癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，即使術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，術(shù)后病理檢查陽性率高。支持后者的學(xué)者認(rèn)為口腔癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不影響患者的術(shù)后生存率及復(fù)發(fā)率，認(rèn)為近70%沒有頸部淋巴轉(zhuǎn)移的患者被過度治療，增加患者的不必要的手術(shù)創(chuàng)傷和治療費(fèi)用。如何準(zhǔn)確檢測出頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，已成為口腔頜面外科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。

Cabanas[2]1977年最早提出前哨淋巴結(jié)的概念，即來自原發(fā)灶的癌細(xì)胞經(jīng)過淋巴管最先到達(dá)的淋巴結(jié)。目前前哨淋巴結(jié)的定位方法：①應(yīng)用活性藍(lán)染料顯示淋巴引流路徑并使淋巴結(jié)染色[3]，②淋巴閃爍顯象結(jié)合r探測定位[4]，③上述兩種方法結(jié)合。本研究采用第三種方法。Morton等[5]1992年成功地將染料應(yīng)用于惡性黑色素瘤SLN活檢之后，又將染料應(yīng)用于乳腺癌SLN的活檢。Alex等[6]1993年將99mTc標(biāo)記硫膠體應(yīng)用于乳腺癌患者術(shù)前淋巴結(jié)顯像，術(shù)中應(yīng)用手持r探測儀行乳腺癌的SLN檢測。1996年Alex等[7]將上述技術(shù)應(yīng)用于頭頸部鱗癌患者的SLN檢測。隨后國內(nèi)外學(xué)者效仿這種技術(shù)進(jìn)行SLN檢測及SLN活檢研究。國內(nèi)房居高等[8]采用藍(lán)染法其SLN的識(shí)別率為94.1%。隨著科技的進(jìn)步，高靈敏的手提探測儀及SPECT顯像等儀器設(shè)備應(yīng)用，為我們探索頭頸部鱗癌患者的頸部淋巴結(jié)狀態(tài)提供了有利的工具，為此一些學(xué)者對頭頸部鱗癌患者的SLN進(jìn)行了成功的探索。本研究對cN。的口腔鱗狀細(xì)胞癌患者前哨淋巴結(jié)（SLN）的確定方法使用放射淋巴結(jié)顯像法丶手持r探測儀術(shù)中探測和藍(lán)染法。本組病例100%檢測到前哨淋巴結(jié)（SLN）。

前哨淋巴結(jié)活檢SLNB）的理論基于腫瘤的轉(zhuǎn)移首先累及某個(gè)或某幾個(gè)最先引流的區(qū)域淋巴結(jié)，如能將其定位并選擇性活檢，根據(jù)其所證明的轉(zhuǎn)移是否存在決定是否行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，具有較高的準(zhǔn)確性?？谇话┣吧诹馨徒Y(jié)活檢用于判斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況本身也存在一些爭議，有研究者認(rèn)為SLNB無法完全準(zhǔn)確的評(píng)估口腔癌患者頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況[9]。頭頸部淋巴系統(tǒng)豐富，淋巴結(jié)交通支眾多，若癌栓栓塞淋巴導(dǎo)管或引起淋巴引流改變，會(huì)導(dǎo)致示綜劑不能至前哨淋巴結(jié)（SLN）；Byers RM[10]提出舌鱗癌的頸淋巴轉(zhuǎn)移中存在跳躍轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，即原發(fā)腫瘤近處淋巴結(jié)尚未轉(zhuǎn)移而遠(yuǎn)處已有轉(zhuǎn)移。前者淋巴結(jié)活檢（SLNB）應(yīng)用于臨床需要有熟練頸清掃手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，且對病理診斷技術(shù)要求較高，目前術(shù)中檢測淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶的方法仍需進(jìn)一步研究[8]。本組病例38枚前哨淋巴結(jié)（SLN）行術(shù)后常規(guī)病理檢測，又是術(shù)中快速病理檢測。17枚常規(guī)病理撿測陰性的SLN，行免疫組化（CK法）檢測出2枚陽性。

前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）作為一項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于早期口腔癌患者，判斷頸部淋巴結(jié)的狀態(tài)值得進(jìn)一步研究。目前由于研究樣本群都較小，缺乏大樣本多中心的研究，沒有長時(shí)間隨訪的結(jié)果，所以對過期療效的影響尚不能肯定。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉華，李龍江，代曉明.口腔癌引流區(qū)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生與微轉(zhuǎn)移關(guān)系的研究[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007.23（3）：400-403.

[2]Cabanas RM.An approach for the treatment of penilecarcinoma[J].Cancer， 1977，39（2）：456-466.

[3]Pitman KT，Johnson JT，Myers EN.Effectiveness of selective neck dissection for management of the clinically negative neck[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1997，123（9）：917-922.

[4] Koch WM，Choti MA，Civelek AC，et al.Gamma probe directed biopsy of the sentinel node in oral squamous cell carcinoma[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1998，124（4）：455-459.

[5]Morton DL， Wen DR， Wong JH，et al. technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma[J].Arch Surg，1992，127：392-399.

[6]Alex JC，Krag DN.gammarprobe guided localization of lymph nodes[J].Surg Oncol，1993，2：137-143.

[7]Alex JC，Sasaki CT，Krag DN，et al.Sentinel lymph node radio localization in head and neck squamous cellcarcinoma[J].Laryngoscope ，2000，110：198-203.

[8]房居高，蔡淑萍，孫蘭萍，等.頭頸部癌前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的病理研究[J].中華耳鼻喉科雜志，2002，37：453.

[9]Mamelle G.Selective neck dissection and sentinel node biopsy in head and neck squamous cell carcinomas [J].Recent Results Cancer Res，2000，157：193-200.

[10]Byers RM，Weber RSVP，Andrews T ，et al.Frequency and therapeutic implications of \"skip metastases\"in the neck from squamous carcinoma of the oral tongue[J].Head Neck，1997，19（1）：14-19.編輯/申磊