摘要：目的 探討困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）中的操作技巧，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧分析71例既往有腹部手術(shù)史、結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作、膽囊頸管結(jié)石嵌頓、膽囊壁異常增厚、膽囊與周圍組織粘連等存在手術(shù)禁忌證情況下的患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果 3例中轉(zhuǎn)開腹，其余均成功實(shí)施了LC，所有病例均痊愈出院，無死亡病例發(fā)生。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備器械的精良呈正相關(guān)，隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及技術(shù)的提高，手術(shù)適應(yīng)證可放寬，困難LC是安全的。

關(guān)鍵詞：膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；結(jié)石性膽囊炎；粘連

自從1987年法國Mouret成功完成人體首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）以來，LC以創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院期短、療效肯定、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy，OC），目前已成為治療膽囊良性疾病的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"[1] 。大多數(shù)的膽囊手術(shù)（95%），均在微創(chuàng)外科手術(shù)下施行。但LC面臨的高膽管損傷率，損傷部位高、缺損范圍大、修復(fù)困難，合并血管損傷機(jī)會多等難題一直困繞著LC的推廣和發(fā)展，文獻(xiàn)報道LC術(shù)所致膽管損傷的發(fā)生率高達(dá)0.32～2.8%[2，3]；因此，臨床技術(shù)操作規(guī)范（普通外科分冊）將出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽囊壞疽、穿孔，慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積﹤4.5cm×1.5cm，壁厚﹥0.5cm（B超測量）列為絕對手術(shù)禁忌證。隨著腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)與發(fā)展，手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)積累和技術(shù)水平的不斷提高，手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)大，手術(shù)禁忌證不斷被突破。困難膽囊是指既往有腹部手術(shù)史、萎縮性膽囊炎、多次膽囊炎發(fā)作或急性期、膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓、Calot三角組織粘連緊密、Calot三角大量脂肪堆積等列為絕對或相對禁忌證的病例。筆者手術(shù)組于2010年元月-2014年6月在臨床實(shí)踐中對上述存在手術(shù)禁忌癥的患者施行了腹腔鏡膽囊切除術(shù)71例，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組需行膽囊手術(shù)患者71例，女45例，男26例，年齡17～85歲，平均56歲；發(fā)病時間12h～14d。既往有腹部手術(shù)史8例，急性炎癥期52例，慢性萎縮性膽囊炎15例，膽囊壁術(shù)前B超測量﹥0.5cm者12例，膽囊管結(jié)石嵌頓8例，Calot三角粘連緊密5例，Calot三角脂肪大量堆積9例，部分患者多種情況共存。

1.2方法 均采用氣管插管全麻下\"三孔法\"，部分加用連續(xù)硬膜外麻醉以減少全麻藥用量，部分顯露不佳者采用\"四孔法\"，以CO 氣腹維持1.2～1.6KPa，取頭高腳低左側(cè)側(cè)臥位；有腹部手術(shù)史者臍部第一孔采用小切口開放置入Trocar，置入腹腔鏡觀察腹腔粘連情況后再分解粘連，清理出正常術(shù)野，先確認(rèn)肝總管、膽總管、膽囊管和膽囊壺腹的解剖關(guān)系，用順行或順逆結(jié)合切除膽囊，其中次全切除5例。39例依常規(guī)在肝下間隙放置引流管引流，1～4d拔除引流管。

2結(jié)果

本組順利完成68例困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除術(shù)3例（4.2%），其中1例因Calot三角粘連緊密解剖困難，1例因膽囊壺腹與十二指腸潰瘍疤痕緊密粘連疑有膽腸瘺，1例疑Mirizzi綜合征。施行LC的患者術(shù)后均恢復(fù)順利，24h內(nèi)恢復(fù)胃腸功能并進(jìn)食，術(shù)后4～10d出院。全組無膽道損傷發(fā)生，無死亡病例。3例中轉(zhuǎn)開腹的患者按開腹膽囊切除術(shù)治療均已痊愈。

3討論

隨著腹腔鏡技術(shù)和器械的日益發(fā)展，LC的手術(shù)適應(yīng)證會越來越廣。禁忌證在腔鏡外科醫(yī)生不斷的探索中隨經(jīng)驗(yàn)的積累與技術(shù)的提高，在信心的支配下逐漸被克服。

3.1做好術(shù)前檢查。了解患者上次手術(shù)的時間，兩次手術(shù)間隔時間最好在6個月以上，上次手術(shù)有無腹腔感染，如有感染則可推斷腹腔粘連較重，并以此為基礎(chǔ)來確定手術(shù)方案。筆者的做法是，中下腹手術(shù)史一般不列為禁忌證，上腹部胃腸道的手術(shù)也不常規(guī)列為禁忌證，上腹部肝膽胰的手術(shù)史應(yīng)列為禁忌證；對于有手術(shù)史的病例，第一個穿刺孔一律采用小切口開放置入Trocar，在置入Trocar前常規(guī)用手指探入腹腔鈍性分離切口周圍的粘連后再置入Trocar。

3.2膽囊炎急性發(fā)作期是否適宜LC實(shí)踐證明，急性膽囊炎發(fā)病急，癥狀重，常合并膽囊頸管結(jié)石嵌頓，膽囊充血水腫粘連明顯，有時被大網(wǎng)膜或十二指腸包裹，行LC難度較大。急性膽囊炎發(fā)作早期應(yīng)爭取完成手術(shù)，此時：①要準(zhǔn)備1把強(qiáng)有力的抓鉗抓持膽囊；②必要時可以在膽囊底部開窗減壓；③要仔細(xì)解剖分離，不能急于求成，只要不妨礙切除膽囊，就不必松解腹腔內(nèi)其它的粘連；④要堅持順逆結(jié)合。

3.3陶瓷膽囊與壁厚﹥0.5cm是否適宜LC筆者發(fā)現(xiàn)，陶瓷膽囊與壁厚﹥0.5cm的病例并不是均不適宜行LC，一部分膽囊底、體部病變嚴(yán)重的病例Calot三角病變并不嚴(yán)重，有時Calot三角解剖相對容易而剝離膽囊會非常的困難，出血也較多，這一部分病例雖然手術(shù)困難，但其實(shí)安全性相對較高，應(yīng)該適宜行LC。

總之，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與提高、操作設(shè)備的不斷改進(jìn)和完善，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)征還可進(jìn)一步放寬，直接開腹行膽囊切除術(shù)的病例會越來越少，關(guān)鍵在于要熟悉膽道的解剖，掌握手術(shù)技巧，耐心細(xì)致地分離，合理放置腹腔引流管，充分發(fā)揮鈦夾、生物可吸收夾、縫線結(jié)扎、電凝、沖吸泵、超聲刀等設(shè)備的作用。這樣的話一定會提高LC手術(shù)的成功率，確保患者安全。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉金鋼.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防[J].中國實(shí)用外科雜志，2011，7（31）：571.

[2]黃志強(qiáng)，等.黃志強(qiáng)膽道外科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：33.

[3]黃志強(qiáng).腹腔鏡外科時代的膽管損傷問題[J].膽膽外科雜志，1998，6（2）：65.

編輯/王海靜