摘要：腹腔鏡、內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展使泌尿外科手術(shù)跨入微創(chuàng)時代。而計算機與電子影像技術(shù)的發(fā)展改變了泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)培訓(xùn)模式。采用理論與基礎(chǔ)學(xué)習(xí)信息化、基本操作技術(shù)虛擬訓(xùn)練程序化及臨床實踐操作規(guī)范化在內(nèi)的三階段系統(tǒng)訓(xùn)練可提高對現(xiàn)階段泌尿外科?？漆t(yī)師的培養(yǎng)效率，有效縮短學(xué)習(xí)曲線。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)；泌尿外科；專科醫(yī)師；培養(yǎng)方法

世界上第一例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的成功開展[1]，標(biāo)志著微創(chuàng)手術(shù)（minimal invasive surgery）時代的開啟。而醫(yī)學(xué)新材料、醫(yī)療新機械不斷改進(jìn)與完善，促使腹腔鏡、內(nèi)窺鏡在泌尿外科得以廣泛使用。泌尿外科常用的腹腔鏡手術(shù)器械包括普通腹腔鏡、單孔腹腔鏡、三D腹腔鏡以及機器人輔助腹腔鏡器械。內(nèi)窺鏡器械包括膀胱尿道鏡、前列腺手術(shù)內(nèi)窺鏡、輸尿管軟硬鏡以及經(jīng)皮腎鏡。運用以上器械進(jìn)行手術(shù)，改變了泌尿外科的手術(shù)方式，目前已從傳統(tǒng)的單一開放手術(shù)全面轉(zhuǎn)型為采用腹腔鏡、內(nèi)窺鏡為主的手術(shù)。泌尿外科手術(shù)已全面開啟微創(chuàng)時代。而計算機輔助可將各類手術(shù)進(jìn)行動畫模擬，電子影像存儲技術(shù)可將不同手術(shù)操作過程方便地進(jìn)行存儲、剪輯與傳播，這些都為泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的學(xué)習(xí)與傳播提供了極大的便利。傳統(tǒng)的在患者身上進(jìn)行直接操練以獲得手術(shù)經(jīng)驗的培訓(xùn)模式已經(jīng)改變。目前我科95%以上手術(shù)均可采用腹腔鏡及各式內(nèi)窺鏡進(jìn)行。而作為臨床碩、博士研究生培養(yǎng)點及市級重點學(xué)科，必須對臨床碩、博士研究生、進(jìn)修醫(yī)生及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。結(jié)合臨床工作及自身條件，我們對傳統(tǒng)教學(xué)方法加以改進(jìn)，通過采用理論與基礎(chǔ)學(xué)習(xí)信息化、基本操作技術(shù)虛擬訓(xùn)練程序化及臨床實踐操作規(guī)范化在內(nèi)的三階段系統(tǒng)訓(xùn)練，有效縮短了學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)曲線，明顯提高了學(xué)習(xí)效率。

1 理論與基礎(chǔ)學(xué)習(xí)信息化

在理論學(xué)習(xí)階段，既往的授課方式以教材、CT、MRI影像檢查攝片、各檢查結(jié)果資料，結(jié)合患者的病史，以教師口頭講授為主。這種方式通過展示不同患者的影像攝片、合適患者的現(xiàn)場配合，進(jìn)行相關(guān)疾病的診斷與處理教學(xué)。能較好地展示專業(yè)疾病的基礎(chǔ)理論與臨床實踐。但對泌尿外科腹腔鏡與內(nèi)鏡診療知識技術(shù)的理論及技術(shù)培訓(xùn)無益。為幫助不同層次的學(xué)生、進(jìn)修生以及住院醫(yī)生盡快完成相關(guān)知識構(gòu)建，提高學(xué)習(xí)趣味性，針對教學(xué)要求，我們在此基礎(chǔ)上，有意識地注重搜集、整理典型病例及罕見病例的靜脈尿路造影（KUB+IVU）、X-CT、MRI、磁共振水成（MRU）以及核素顯像等影像資料，建立泌尿外科專題典型病例影像教學(xué)資源庫數(shù)據(jù)庫，并定期擴展更新；將腹腔鏡及腔內(nèi)器材進(jìn)行攝像、攝片保存，在理論學(xué)習(xí)階段進(jìn)行展示；利用目前平板手機優(yōu)勢，可網(wǎng)上下載iUrol AC simulation系列教學(xué)模擬軟件供各級醫(yī)師學(xué)習(xí)；將腔鏡或微創(chuàng)手術(shù)操作資料進(jìn)行數(shù)據(jù)存儲，后期根據(jù)需要剪輯、整理，使其成為教學(xué)或示教素材。如采集膀胱鏡操作手術(shù)錄像，可明確男性尿道分部、前列腺增生形式、前列腺增生腺體對尿道壓近梗阻程度、膀胱三角區(qū)及輸尿管開口位置、膀胱腫瘤的大小形態(tài)與位置。而輸尿管鏡手術(shù)錄像，則可清楚顯示不同形態(tài)的輸尿管開口對進(jìn)鏡的影響；不同解剖位置輸尿管走行時進(jìn)鏡的注意事項；輸尿管結(jié)石的形態(tài)、大小、顏色、結(jié)石周圍輸尿管粘膜變化；采用不同碎石方法如鈥激光、氣壓彈道碎石時的即時效果。經(jīng)皮腎鏡下碎石取石術(shù)，則可清楚顯示腎臟與輸尿管上段結(jié)石分布及腎盞、腎盂粘膜改變。后腹腔鏡手術(shù)則可顯示腎上腺、腎臟及輸尿管的解剖位置、血管分布與毗鄰臟器分布。而對目前本單位缺乏的微創(chuàng)手術(shù)資料如機器人輔助下腹腔鏡手術(shù)，則通過網(wǎng)絡(luò)收集[2]、學(xué)術(shù)會議交流以及器械公司獲得。通過以上四種方式，結(jié)合傳統(tǒng)教材，可系統(tǒng)收集泌尿外科典型病例的病史及影像資料、腹腔鏡或內(nèi)鏡手術(shù)處理資料，完善各知識點的鏈接與融合。而各級醫(yī)師通過這一階段的理論學(xué)習(xí)，結(jié)合反復(fù)觀看視頻，可全面熟悉腹腔鏡與內(nèi)鏡操作前的基本理論、基本原理及手術(shù)操作流程，為進(jìn)行各種模擬操作訓(xùn)練提供理論支持。

2 基本操作技術(shù)虛擬訓(xùn)練程序化

泌尿外科腹腔鏡及內(nèi)鏡手術(shù)，均通過相關(guān)器械進(jìn)行，器械操作具有技巧性，需要長時間手、眼、腳的協(xié)調(diào)配合訓(xùn)練。模擬虛擬操作可以有效訓(xùn)練培訓(xùn)者三者間的協(xié)調(diào)性，快速建立反射曲線。

模擬虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)集先進(jìn)的計算機技術(shù)傳感與測量技術(shù)、仿真技術(shù)、微電子技術(shù)以及人的行為學(xué)研究于一體。在虛擬環(huán)境中，使用者能夠通過計算機生成的完全互動的患者環(huán)境和病情，進(jìn)行集視覺、聽覺和觸覺為一體的醫(yī)學(xué)虛擬訓(xùn)練。通過在這種無風(fēng)險的虛擬環(huán)境下的反復(fù)訓(xùn)練，受訓(xùn)者能迅速熟練掌握相關(guān)腹腔鏡與內(nèi)鏡操作基本技能，為進(jìn)入臨床實踐階段打下良好基礎(chǔ)[3-4]。目前常用的與泌尿外科相關(guān)的模擬培訓(xùn)系統(tǒng)有美國依默森公司（Immersion）生產(chǎn)的腹腔鏡操作虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)、日本奧林帕斯（Olympus）膀胱軟鏡虛擬操作系統(tǒng)、美國Laserscope公司的GL Sim綠激光手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)。我們采用美國依默森公司（Immersion）生產(chǎn)的腹腔鏡操作虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)，利用系統(tǒng)的高仿真度，真實的力反饋技術(shù)以及操作的可重復(fù)性等特性，通過其基本操作技能訓(xùn)練模塊、手術(shù)操作技能訓(xùn)練模塊以及各類手術(shù)操作訓(xùn)練模塊，可模擬腔鏡下持針、取物、縫合、打結(jié)等腔內(nèi)操作。使用奧林帕斯（Olympus）膀胱軟鏡虛擬操作系統(tǒng)，通過仿真尿道與膀胱腔，進(jìn)行膀胱軟鏡檢查、活檢及輸尿管插管等規(guī)范操作，不僅可多次重復(fù)進(jìn)行模擬訓(xùn)練，而且可以避免在患者體內(nèi)操作時引起的患者不適。采用美國Laserscope公司的GL Sim綠激光手術(shù)模擬訓(xùn)練儀，各級醫(yī)師可模擬前列腺綠激光手術(shù)時的汽化、止血操作。系統(tǒng)還可提示前列腺汽化效率，包膜、尿道括約肌有無損傷。結(jié)束后模擬操作系統(tǒng)可進(jìn)行總體評分，并指出模擬操作過程的不足，有利于下一次模擬操作時改進(jìn)。

3 臨床實踐操作規(guī)范化

經(jīng)過理論學(xué)習(xí)獲得感性認(rèn)識、模擬操作熟悉器械使用后，即進(jìn)入現(xiàn)場觀摩階段。在手術(shù)現(xiàn)場，各級醫(yī)師首先接觸到各種手術(shù)器械，通過觀察電視屏幕觀摩手術(shù)操作全部過程、尤其手術(shù)操作程序及操作要點，感受真實的操作情況[5]。（現(xiàn)場觀摩加深對腹腔鏡與內(nèi)鏡手術(shù)技巧的理解后，各級醫(yī)師方可進(jìn)行臨床操作。腹腔鏡手術(shù)時遵守從易到難原則[6]，一般先從腹腔鏡下精索脈曲張高位結(jié)扎、腎囊腫去頂開始，將模擬訓(xùn)練下的持針、取物、縫合、打結(jié)等腔內(nèi)操作體驗轉(zhuǎn)換為實時腔鏡操作經(jīng)驗。在此基礎(chǔ)上，再逐漸過渡到腹腔鏡下輸尿管切開取石、腎上腺切除、腎切除等手術(shù)。技術(shù)熟練后，再逐漸開展一些比較復(fù)雜的手術(shù)如保留腎單位的腎腫瘤切除及UPJ成形等手術(shù)。而在內(nèi)鏡操作過程中，首先讓各級醫(yī)生從膀胱鏡操作開始，熟悉膀胱鏡進(jìn)鏡操作，進(jìn)行膀胱鏡下取內(nèi)支架、插管造影、活檢操作、過渡到前列腺、膀胱腫瘤手術(shù)以有輸尿管鏡進(jìn)鏡、取石等手術(shù)。而上級醫(yī)師通過觀察其操作時的技術(shù)手法、從手術(shù)程序、手術(shù)規(guī)范性進(jìn)行實時指導(dǎo)，有助于進(jìn)一步提升各級初學(xué)者的臨床操作技巧、從源頭提升操作規(guī)范性，縮短其學(xué)習(xí)曲線。

總之，泌尿外科微創(chuàng)、內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，有必要對各級初學(xué)者進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，力求各級初學(xué)者在起始學(xué)習(xí)階段基礎(chǔ)牢固、動作規(guī)范。這要求采用多種教學(xué)方式相結(jié)合，取長補短，充分利用網(wǎng)絡(luò)與信息資源，最大限度達(dá)到臨床教學(xué)和培訓(xùn)的最佳效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]Mouret P.How I developed laparoscopic cholecystectomy[J].Ann Acad Med Singapore，1996，25（5）：744-747.

[2]周潔，郭曉云，莫曾南.網(wǎng)絡(luò)資源平臺在泌尿外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探，2007，6（11）：1094-1095.

[3]Ahmed K.Jawad M.Abboudi M.et al.Effectiveness of procedural simulation in urology：a systematic review[J].J Urol，2011，186（1）：26-34.

[4]方針強，王祥衛(wèi)，易善紅，等.虛擬現(xiàn)實模擬器和手術(shù)演示在泌尿外科腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012，11（5）：528-530.

[5]阮江，洪詩哲.即時視頻腔鏡與多媒體在泌尿外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2010，16（10）：1116-1118.

[6]李軍.泌尿外科腹腔鏡技術(shù)教學(xué)實踐[J].臨床與實驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（14）：1168-1169.

編輯/蘇小梅