摘要：目的 探討咳嗽變異性哮喘（CVA）的診斷及治療方法，觀察臨床療效。方法 回顧性分析2011年2月～2014年2月我院診治的60例CVA患者，通過(guò)臨床觀察，實(shí)驗(yàn)室檢查，逐項(xiàng)分析確診者均給予糖皮質(zhì)激素等治療。結(jié)果 60例CVA患者經(jīng)治療，治愈53例，有效4例，3例發(fā)展成慢性支氣管哮喘，總有效率95%。結(jié)論 CVA是一種特殊類型的哮喘，臨床特點(diǎn)缺乏特異性，誤診率較高，一旦臨床確診為CVA，應(yīng)盡早給予抗哮喘治療，以防止發(fā)展為典型哮喘。

關(guān)鍵詞：咳嗽變異性哮喘；治療；臨床觀察

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）又稱隱匿性哮喘、咳嗽性哮喘或非典型性哮喘，是以慢性刺激性干咳為主要或惟一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘[1]。CVA由于缺乏典型的哮喘癥狀，臨床易誤診誤治，早期準(zhǔn)確診斷和及時(shí)治療，可以避免氣道的進(jìn)一步損傷，從而降低典型性哮喘的發(fā)病率，提高治愈率。筆者現(xiàn)將本院從2011年2月～2014年2月收治的60例CVA患者的治療進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年2月～2014年2月在我科住院治療的60例CVA患者為研究對(duì)象，其中男36例，女24例，年齡28～65歲，平均年齡48.5歲，病程1個(gè)月～3年。60例患者中清晨可咳嗽較重者35例，25例睡前及睡醒時(shí)較重。23例日間無(wú)咳嗽，37例日間有少許咳嗽，運(yùn)動(dòng)、情緒變化后加重18例，吸入冷空氣加重19例。有過(guò)敏史22例，其中濕疹8例，過(guò)敏性鼻炎10例，蕁麻疹4例，家族過(guò)敏史15例。所有患者一年四季均有發(fā)病。其中45例患者經(jīng)給予多種抗生素及止咳祛痰藥物治療1～3個(gè)月咳嗽無(wú)緩解。

1.2臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為以慢性刺激性干咳，反復(fù)咳嗽或持續(xù)咳嗽6w以上，癥狀多在夜間、清早發(fā)作，干咳以夜間臨睡時(shí)及晨起時(shí)，遇冷空氣等刺激為甚；咳嗽伴有胸悶；在運(yùn)動(dòng)、情緒變化或吸入冷、熱空氣，接觸花草或說(shuō)話多后發(fā)生或加重。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 本組患者符合如下條件：①慢性咳嗽、陣咳，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯；②體格檢查無(wú)陽(yáng)性體征，X線胸片檢查正常，五官科檢查未發(fā)現(xiàn)異常；③支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，且最大呼氣流量晝夜變異率≥20%；④伴有下列一項(xiàng)或多項(xiàng)變態(tài)反應(yīng)性疾病或病史、既往有過(guò)敏性鼻炎或過(guò)敏性氣管炎史、外周血嗜酸細(xì)胞（EOS）增高或血清免疫球蛋E（lgE）>200mg/L、痰中發(fā)現(xiàn)大量的EOS、皮膚過(guò)敏原試驗(yàn)陽(yáng)性、哮喘家族史；⑤排除其他原因誘發(fā)的慢性咳嗽（急慢性支氣管炎、胃食管反流、鼻后滴涕、左心衰竭、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等疾?。?/p>

1.4實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 60例患者均進(jìn)行了血常規(guī)、血免疫球蛋白、過(guò)敏源的檢測(cè)，支原體抗體、結(jié)核抗體的檢測(cè)及肺功能的檢查等。

1.5方法 均給予支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素吸入（布的奈德400～800μg/d）治療，嚴(yán)重者給予口服潑尼松龍和口服氨茶堿片0.1g，2～3次/d（對(duì)茶堿敏感患者2次/d），或靜滴茶堿和甲基潑尼松龍3～5d，癥狀控制后停用靜點(diǎn)和口服藥物，維持吸入藥物，且根據(jù)病情調(diào)整減量方案。合并使用β2受體激動(dòng)劑25例，合并使用抗過(guò)敏藥物氯雷他定30例，合并使用白三烯受體拮抗劑5例。在治療同時(shí)盡量避免接觸可能引起發(fā)作的變應(yīng)原，去除各種誘發(fā)因素。癥狀好轉(zhuǎn)或消失后吸入糖皮質(zhì)激素維持治療3～6個(gè)月后停藥。

1.6觀察指標(biāo) 治療前及治療8w后分別行肺功能檢查，比較最大呼氣流量晝夜變異率，并且記錄患者咳嗽癥狀改善情況。臨床療效判定按文獻(xiàn)進(jìn)行[2]，即咳嗽明顯減輕或消失，最大呼氣流量晝夜變異率<20%為有效，仍有咳嗽為無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1輔助檢查結(jié)果 血象檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×10/L有15例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤4×10/L有8例，嗜酸性細(xì)胞增高者30例，血免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均正常，IgE升高者8例。過(guò)敏源檢測(cè)：塵螨過(guò)敏者5例；冷空氣過(guò)敏者14例；魚蝦過(guò)敏者8例。支原體抗體陽(yáng)性10例，結(jié)核抗體均呈陰性，肺功能：4例PEF檢測(cè)變異率≥20%，其余均正常。

2.2誤診情況 本組有8例在我院就診前被誤診，其中誤診為慢性支氣管炎2例，急性支氣管炎2例，急性上呼吸道感染2例，肺炎2例，確診之前曾給予抗生素及止咳藥物治療。經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查確診為咳嗽變異性哮喘。誤診時(shí)間2個(gè)月～2年。

2.3治療效果 60例CVA患者中，用藥1周后癥狀完全緩解的25例（41.67%）；治療2w后咳嗽明顯減少的32例（53.33%），所有病例均在3w后癥狀逐漸消失，45例觀察1月后無(wú)明顯發(fā)作。確診病例按上述方法治療，治愈53例，有效4例，3例發(fā)展成慢性支氣管哮喘，總有效率95%。肺功能改善治療前后的大呼氣流量日間變異率明顯改善，治療前為（28.5±5.6）%，治療8w后為（16.4±5.1）%。

3 討論

3.1發(fā)病機(jī)制 咳嗽變異性哮喘（CVA）是指以慢性咳嗽為主要癥狀或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的哮喘。1972年由Glauser首次報(bào)道了該病，此后報(bào)道逐漸增多。這類患者因癥狀少、不典型，常規(guī)檢查常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，易誤診或漏診[3]。我國(guó)鐘南山報(bào)道慢性咳嗽首要病因?yàn)镃VA（27.9%）。近年來(lái)CVA和典型哮喘一樣，正逐漸成為全球醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)，有學(xué)者研究結(jié)果表明[4]，CVA患者的肺功能、氣道反應(yīng)性及運(yùn)動(dòng)性誘發(fā)哮喘均存在與典型哮喘相同或相似的異常變化，認(rèn)為CVA的發(fā)病機(jī)制和哮喘病相同，與氣道高反應(yīng)性、氣道的神經(jīng)調(diào)節(jié)、炎癥、免疫學(xué)和遺傳學(xué)、環(huán)境、感染因素有關(guān)[5]，因此抗生素及止咳治療無(wú)效，而對(duì)支氣管擴(kuò)張劑、抗過(guò)敏藥、糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好。部分咳嗽變異性哮喘還可轉(zhuǎn)化為典型的哮喘，早期診斷對(duì)于該病的治療和預(yù)防哮喘病有重要意義。

3.2誤診原因 CVA常容易誤診為急、慢氣管炎、咽炎、反復(fù)呼吸道感染、返流性食管炎等。其誤診的原因及防范措施：①對(duì)咳嗽變異性哮喘認(rèn)識(shí)不足，提高對(duì)咳嗽變異性哮喘的認(rèn)識(shí)和警惕性。②診斷思維過(guò)于局限。對(duì)咳嗽者只考慮常見病和多發(fā)病，對(duì)反復(fù)咳嗽者考慮為反復(fù)呼吸道感染，不加以分析，甚至濫用抗生素，使癥狀時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，以至病情反復(fù)未愈。③結(jié)合臨床表現(xiàn)，全面地分析輔助檢查結(jié)果。對(duì)于咳嗽持續(xù)在2w以上或反復(fù)發(fā)作的頑固性咳嗽，或反復(fù)呼吸道感染經(jīng)抗生素規(guī)則治療效果欠佳者，可進(jìn)行肺功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)檢查。本文資料顯示CVA一年四季均可發(fā)病。筆者認(rèn)為，一旦臨床確診為CVA，患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗哮喘治療，以防止發(fā)展為典型哮喘。

3.3治療 因?yàn)镃VA的發(fā)病機(jī)制與典型哮喘相似，CAV的治療與支氣管哮喘的治療原則相同，首選藥物為糖皮質(zhì)激素，其次為支氣管擴(kuò)張劑等，常需聯(lián)合用藥。對(duì)于臨床懷疑CVA的患者，可進(jìn)行診斷性治療，但要規(guī)范用藥，可以試用支氣管舒張劑，包括吸入或口服β受體激動(dòng)劑、茶堿類，如咳嗽明顯減輕或消失，則支持CVA的診斷，如效果不顯著，可謹(jǐn)慎應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素或口服潑尼松，多數(shù)CVA可在1w內(nèi)癥狀明顯緩解，少數(shù)患者需治療2w才見效。在咳嗽劇烈時(shí)用β2受體激動(dòng)劑吸入，可迅速松弛支氣管平滑肌，從而較快緩解癥狀?？鼓憠A藥能降低迷走神經(jīng)張力，促進(jìn)氣道擴(kuò)張，能迅速減輕咳嗽癥狀。必要時(shí)采取糖皮質(zhì)激素口服或者靜點(diǎn)，一般1～2w癥狀均可緩解或消失。亦可應(yīng)用抗過(guò)敏藥物以及其他介質(zhì)阻斷劑、白三烯調(diào)節(jié)劑等。吸入糖皮質(zhì)激素應(yīng)達(dá)3～6個(gè)月，以免復(fù)發(fā)。

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編輯/王敏