摘要：因腹痛就診的患兒在臨床上有很多被臨床醫(yī)生診斷為“腸系膜淋巴結(jié)炎”，實際上其中包括了很大一部分“反應性腸系膜淋巴結(jié)腫大的”的患兒，而且在治療上臨床醫(yī)生有過度應用抗生素治療的傾向。本文力求通過對該問題的探討能引起同道的注意，使醫(yī)生特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)兒科醫(yī)生對兒童腸系膜淋巴結(jié)炎能有一更加正確的診斷并減少或避免在臨床治療上抗生素的不合理應用。

關(guān)鍵詞：腸系膜淋巴結(jié)炎；診斷；抗生素應用

1 診斷問題

兒童腸系膜淋巴結(jié)炎最早在1921年由Brennemann報告本病，故亦稱為Brennemann綜合征[1]。其病因未被闡明，故又稱急性非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎。在文獻中多稱“急性腸系膜淋巴結(jié)炎”。本病多見于七歲以下小兒，好發(fā)于冬春季節(jié)。常在急性上呼吸道感染病程中并發(fā)，或繼發(fā)于腸道炎癥之后[2]。兒童正處于生長發(fā)育時期，機體免系統(tǒng)活躍，免疫功能旺盛，淋巴細胞生發(fā)中心明顯，由于腸系膜淋巴結(jié)主要分布于腸系膜血管周圍，收集沿腸系膜血管極其分支走行淋巴管的淋巴液，并且回腸遠端的腸系膜淋巴結(jié)非常豐富，腸內(nèi)容物由于回盲瓣作用在回腸遠端停留時間較長，故毒素及細菌代謝產(chǎn)物易被回結(jié)腸系膜淋巴結(jié)吸收，引起腸系膜淋巴結(jié)炎。而且上呼吸道感染后病毒毒素也可沿血循環(huán)到達回腸遠端淋巴結(jié)，引起腸系膜淋巴結(jié)炎。該病的典型癥狀為發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐，或伴有腹瀉、便秘。有些患兒可在右下腹捫及小結(jié)結(jié)樣腫物。腹部彩色超聲可發(fā)現(xiàn)其表現(xiàn)；呈形態(tài)規(guī)則，橢圓形或長橢圓形低回聲包塊，內(nèi)部回聲均勻，皮髓質(zhì)分界清楚、血流信號增多，髓質(zhì)無變窄，無偏心等。根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學檢查急性腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷并無困難。但當前關(guān)于腸系膜腫大的影像學表現(xiàn)尚無統(tǒng)一標準。國內(nèi)大多以在統(tǒng)一個區(qū)域腸系膜上有兩個以上，長軸（最長直徑≥10mm）或短軸（最短直徑）≥5mm，縱橫比大于2，做為彩超淋巴結(jié)腫大的腫大的診斷標準。但目前存有爭議。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)一些臨床醫(yī)生對急性腸系膜淋巴結(jié)炎和腸系膜淋巴結(jié)腫大的診斷有兩種不正確的情況存在；

1.1診斷不規(guī)范，模糊 對急性腸系膜炎和反應性腸系膜淋巴結(jié)腫大分辨不清或?qū)烧叨冀y(tǒng)統(tǒng)診斷為腸系膜淋巴結(jié)炎。我們知道，兒童，特別是7歲以下的兒童正是淋巴系統(tǒng)發(fā)育高峰時期，當患有上呼吸道感染或腸道感染性疾病時，可伴有腸道淋巴系統(tǒng)的炎性腫大和反應性增生，但兒童所患普通感染病程往往是短暫的。在原發(fā)病臨床癥狀消失后而腫大的腸系膜淋巴結(jié)尚不能短時間恢復正常，或可引起患兒腹痛、厭食，便秘等臨床癥狀而就醫(yī)，而多數(shù)臨床醫(yī)生將急性腸系膜淋巴結(jié)炎和反應性淋巴結(jié)腫大籠統(tǒng)的診斷為腸系膜淋巴結(jié)炎是不準確的。

1.2過分依賴影像學檢查 急性腸系膜炎或腸系膜淋巴結(jié)腫大在高分辨率的彩超問世以前診斷是有一定難度的，但隨著先進的影像設備進入臨床和醫(yī)患關(guān)系變得緊張，一些醫(yī)生開始過分的依賴影像學檢查，而忽視了物理診斷，有的文獻上說“兒童腸系膜淋巴結(jié)為大小不一的橢圓形灰紅色小體，位于腸系膜的兩層腹膜之間，肉眼觀察不到，一般情況下很難觸摸到[3]。因此兒童腸系膜淋巴結(jié)是否腫大通常情況下只能依靠腹部影像學檢查（超聲、CT、或MRI）判定。但筆者認為，只要患兒能做到比較配合，腹壁脂肪層不是太厚，醫(yī)生手法熟練，通過腹壁手法觸摸，還是能觸摸到患兒腹部一些明顯腫大的淋巴結(jié)。國外有些醫(yī)生也有這方面的經(jīng)驗[4]。但又因兒童缺乏可靠的病情主訴和對體檢的配合，影像學檢查結(jié)果往往也是極為重要的診斷依據(jù)。有文獻報道CT檢查比超聲更精確，亦可用BRI檢查。但因價格昂貴操作不方便或副作用較大，一般不予采用[5]。

2 治療問題

國內(nèi)對急性腸系膜淋巴結(jié)炎及兒童腸系膜淋巴結(jié)腫大的診斷雖然還存有問題但已經(jīng)不是難題，要分清急性腸系膜淋巴結(jié)炎和反應性淋巴結(jié)腫大，才能更合理的加以治療。筆者在臨床上經(jīng)常遇到一些對其不合理的治療問題，問題主要存在以下兩個個方面；

2.1濫用抗生素 我們知道急性腸系膜淋巴結(jié)炎是一種非特異性炎癥，多有病毒感染引起，因此除非有明確細菌感染引起者，不宜大量使用抗生素。在基層醫(yī)院治療急性腸系膜淋巴結(jié)炎往往常規(guī)應用抗生素制劑，甚至應用廣譜抗生素和聯(lián)合使用抗生素，從而導致了抗生素的不合理應用，這應引起足夠重視。

2.2在治療中不能很好的區(qū)分急性腸系膜淋巴結(jié)炎和腸系膜淋巴腫大治療原則的不同；腸系膜淋巴結(jié)可以因炎性而腫大，也可由于反應性增生而腫大，兩者在臨床上治療方案不同，后者更明顯的不宜應用抗生素，也不宜大量使用抗病毒藥物。當原發(fā)病治愈后，腫大的淋巴結(jié)往往可逐漸恢復正常。

3 討論與建議

急性腸系膜淋巴結(jié)炎或腸系膜淋巴結(jié)腫大已是兒科常見病，多發(fā)病，但目前尚未將該病寫入正規(guī)的醫(yī)學教科書課程，（大學教材第七版《兒科學》尚未列入）。因此臨床上缺乏嚴格的診斷治療標準，往往將急性淋巴結(jié)炎和淋巴結(jié)腫大籠統(tǒng)地診斷為“淋巴結(jié)炎。在影像學診斷上，對淋巴結(jié)腫大的標準也有很大差異[6]。在治療方面抗生素的應用比較廣泛，指征較寬。筆者認為，應制定統(tǒng)一標準，規(guī)范該類疾病的診斷和治療，在沒有明確細菌感染情況下的急性腸系膜淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)腫大的治療過程中，應避免無原則的使用抗生素。根據(jù)個人經(jīng)驗，大多數(shù)因腹痛、厭食、便秘等原因就診的患兒，多伴有有腸系膜淋巴結(jié)腫大，其中只有一少部分符合急性腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷，對腸系膜淋巴結(jié)腫大患兒，用解痙止痛及對癥處理即可取得良好療效，如合理用些中醫(yī)中藥治療會取得更加滿意的效果。

參考文獻：

[1]胡亞美，江載芳，諸福棠《實用兒科學》[M].7版；北京；人民衛(wèi)生出版社，2002，12，2835-2848.

[2]易著文；《疑難兒科學》2002年1月第一版；湖北科技出版社。215-216.

[3]張莉娜等；兒童急性腸系膜淋巴結(jié)炎[J].中國實用兒科雜志，2014，5（29）5：385.

[4]Jelloul L，F(xiàn)remond B，Dyon JF，et al.Mesenteric adentitis caused by Yersinia Pseudotuberculosis presenting as an abdominal mass[J].Eur J pediatr Surg，1997，7：180-183.

[5]Doria AS，Moineddin R，Kellenberger CJ，et al.US or CT for diagnosis of appendicitis in children and adults-ameta-analysis[J].Radiology，2006，241（1）：83-94.

[6]Schulte B，Beyer D，Karser C，et al.Ultrasonography in suspected acute appendicitis in childhood-report of 1285 cases[J].Eur J Ultrasond，1988，8：177-182.

編輯/王敏