摘要：目的 評(píng)價(jià)兩種不同微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的效果。方法 選擇已確診的238例膽囊并膽總管結(jié)石患者，隨機(jī)分為（EST+LC）組（n=110例）采用EST+LC術(shù)式，（LC+LCBDE）組（n=128例）采用LC+LCBDE術(shù)式，比較分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、手術(shù)成功率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、結(jié)石殘余率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 （EST+LC）組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為（226.4±50.6）min、（85.9±65.1）ml、（2.8±0.8）d、8.2%、（12.2±4.8）d、（13758.1±364.7）元，均高于（LC+LCBDE）組（145.4±47.8）min、（38.6±35.2）ml、（2.1±0.4）d、2.3%、（6.7±3.1）d、（8906.5±285.2）元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（EST+LC）組手術(shù)成功率、結(jié)石殘余率分別為97.3%、2.7%，與（LC+LCBDE）組98.4%、1.6%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石根據(jù)實(shí)際情況，優(yōu)選LC+LCBDE術(shù)式，EST+LC術(shù)式作為補(bǔ)充術(shù)式。

關(guān)鍵詞：膽囊并膽總管結(jié)石；Oddi括約肌切開取石術(shù)；膽總管探查取石術(shù)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

微創(chuàng)外科在普通外科中得到了長(zhǎng)足進(jìn)展，膽囊并膽總管結(jié)石的外科治療法也發(fā)生較大變化。內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石（EST）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）和LC聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）是治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的兩種主要微創(chuàng)手術(shù)[1-2]。本研究對(duì)238例膽囊并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分別用上述EST+LC和LC+LCBDE進(jìn)行治療，觀察不同微創(chuàng)手術(shù)的臨床療效，為膽囊并膽總管結(jié)石的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年1月～2013年5月診治的238例膽囊并膽總管結(jié)石患者，均經(jīng)B超、CT等檢查確診。按隨機(jī)數(shù)字表法分為（EST+LC）組110例，其中男性46例，女性64例；年齡22～67歲，平均（50.2±9.6）歲，病程5個(gè)月～20年，平均（12.5±2.4）年；45例有有黃疸或黃疸病史，65例表現(xiàn)膽絞同或右上腹反復(fù)疼痛伴黃疸病史；（LC+LCBDE）組128例，其中男性51例，女性77例；年齡21～72歲，平均（50.0±10.2）歲，病程3個(gè)月～21年，平均（11.7±2.2）年；52例有黃疸或黃疸病史；76例表現(xiàn)膽絞同或右上腹反復(fù)疼痛伴黃疸病史。兩組患者在性別、年齡、病程等差異無顯著性，滿足科研設(shè)計(jì)要求。

1.2方法

1.2.1 EST+LC組 靜脈全麻后行十二指腸造影檢查，明確有無膽總管結(jié)石及其位置、數(shù)量和大小后，于膽總管11～12點(diǎn)方向處行EST，切口約10～25 mm，切開后行石網(wǎng)籃或取石球囊取石術(shù)；直徑大于1.5 cm結(jié)石內(nèi)鏡下機(jī)械性碎石后清除，直徑小于1.0 cm的結(jié)石用乳頭氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)清除。檢查結(jié)石清除完畢、無出血后取出十二指腸鏡。對(duì)伴有膽管炎患者于EST后沖洗膽管，留置鼻膽管引流膽汁。病情平穩(wěn)后2～5d行LC。

1.2.2 LC+LCBDE組 先行LC，采用四孔法完成，全麻后置入腹腔鏡，探查腹腔內(nèi)損傷及病變情況，并于右腋前線、右肋緣下、劍突下建操作孔，暴露第一肝門和膽囊三角，用腹腔鏡超聲探查膽囊病變、膽囊管及膽總管內(nèi)徑和有無結(jié)石及結(jié)石大小情況。行膽囊切除術(shù)后抽出膽總管膽汁確認(rèn)，于第一段膽總管前壁用微型剪切開一約1.0～2.0cm的切口，推擠上下兩端的結(jié)石從切口取出，然后于劍突下10mm處穿刺套管，在膽總管內(nèi)放置0.5cm Olympus纖維膽道鏡，探查膽道情況，左右肝管、膽總管結(jié)石用取石網(wǎng)藍(lán)取出，直徑>1.5 cm結(jié)石用EML后清除，常規(guī)用生理鹽水沖洗膽道。取凈結(jié)石后，膽總管開口正常、下端通暢、管腔內(nèi)炎癥輕可行膽總管一期縫合；反之，留置T管引流，膽管壁連續(xù)或間斷縫合，根據(jù)引流量情況，引流管通常于術(shù)后2～3d拔除。

1.3觀察指標(biāo) 觀察患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、手術(shù)成功率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、結(jié)石殘余率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料采用 檢驗(yàn)，計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，采用SPSS 17.0軟件包處理，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、手術(shù)成功率比較 EST+LC組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后肛門排氣時(shí)間均明顯高于LC+LCBDE組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組結(jié)石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率及住院情況比較 兩組結(jié)石殘留率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。EST+LC組并發(fā)癥發(fā)生率高于LC+LCBDE組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。EST+LC組住院時(shí)間比LC+LCBDE組明顯延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加明顯（見表2）。

3 討論

3.1兩種手術(shù)的臨床優(yōu)缺點(diǎn) 20世紀(jì)70年代中期至90年代初，EST與LCBDE微創(chuàng)技術(shù)相繼被成功用于膽總管結(jié)石治療[3]，開創(chuàng)了微創(chuàng)手術(shù)治療肝膽外科疾病的新紀(jì)元。尤其是近幾年腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡的聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)內(nèi)環(huán)境的干擾大大降低了，同時(shí)使手術(shù)所致?lián)p傷最小化，治療效果可與傳統(tǒng)手術(shù)媲美甚至更好。

EST+LC術(shù)式通常由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作EST、EPBD以及EML等手術(shù)，取石成功率>95%[4]。其優(yōu)點(diǎn)：①不用切開膽總管探查和T管引流，不易發(fā)生膽漏；②手術(shù)期間很少干擾到腹腔臟器，胃腸功能恢復(fù)快，腸梗阻、粘連發(fā)生幾率??；③對(duì)膽管炎患者行ENBD可迅速解除膽道阻塞、緩解膽道壓力，使患者內(nèi)環(huán)境得以改善，并為行二期手術(shù)提供良好條件[5]，避免術(shù)后膽漏；④由于手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，即便是腹腔有粘連和年老體弱對(duì)手術(shù)耐受性差的患者也適用。缺點(diǎn)：①EST和LC不能同時(shí)進(jìn)行，患者需承受兩次手術(shù)痛苦，手術(shù)總時(shí)間較長(zhǎng)，增加了醫(yī)療費(fèi)用；②對(duì)直徑>1.5 cm的結(jié)石，取石、碎石效果甚微；若患者伴有十二指腸異常，如胃畢Ⅱ式手術(shù)史、十二指腸狹窄等，行EST較困難；③成功取出膽總管上段、左右肝管內(nèi)結(jié)石幾率很低。該術(shù)式主要并發(fā)乳頭肌切開后出血、十二指腸穿孔、急性胰腺炎及結(jié)石殘留。本組資料EST+LC組患者有3例并發(fā)結(jié)石殘留，待患者病情穩(wěn)定后再行EST清除；1例乳頭肌切開后出血，經(jīng)局部噴灑止血?jiǎng)┒寡?例切開括約肌時(shí)大出血經(jīng)止血、輸血仍無效，轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，3例急性胰腺炎，對(duì)癥處理后約3d恢復(fù)正常。

LC+LCBDE術(shù)式近年來越來越受到肝膽外科學(xué)者的重視[6]。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：①可同時(shí)解除膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，充分發(fā)揮了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，大大縮短了手術(shù)總時(shí)間，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；②該術(shù)式采用纖維膽道鏡，擴(kuò)大了取石的范圍，十二指腸乳頭、左右肝管及二級(jí)支肝管均可探及；③膽總管內(nèi)較大結(jié)石可用網(wǎng)籃取石或EML清除，使結(jié)石清除率提高了；④對(duì)有明顯膽管炎癥狀、膽總管壓力較大及殘留較多結(jié)石的患者可用T管引流，可有效減少膽漏的發(fā)生，為術(shù)后沖洗膽道、T管造影創(chuàng)造條件，同時(shí)T管竇道為再次取出殘留結(jié)石提供了方便。缺點(diǎn)：①要求術(shù)者具備豐富的膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)要求術(shù)者熟悉掌握嫻熟腹腔鏡與膽道鏡的操作技術(shù)和鏡下縫合打結(jié)技術(shù)，這限制了該術(shù)式的推廣應(yīng)用；②對(duì)T管引流患者，因竇道形成需要較長(zhǎng)時(shí)間，約在術(shù)后3～4w方可拔管，患者康復(fù)時(shí)間深受影響。LC+LCBDE術(shù)式主要并發(fā)膽漏和結(jié)石殘留。本研究LC+LCBDE組有1例輕度膽漏，經(jīng)對(duì)癥處理后自愈。筆者在長(zhǎng)期工作中發(fā)現(xiàn)，縫合膽總管時(shí)采用細(xì)圓針3～0可吸收線，并適度擴(kuò)大留置T管指征，可降低膽漏發(fā)生率。LC+LCBDE組2例結(jié)石殘留患者均在術(shù)后用膽道鏡經(jīng)T管竇道成功的取出殘留結(jié)石。

從研究結(jié)果看，兩組手術(shù)成功率差異不明顯，但導(dǎo)致手術(shù)失敗原因并不相同，EST+LC組1例膽總管結(jié)石嵌頓取石失敗，1例切開括約肌時(shí)大出血經(jīng)止血、輸血仍無效，1例行ERCP和EST因十二指腸乳頭開口于憩室內(nèi)而失敗，3例均轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；LC+LCBDE組l例合并膽囊結(jié)腸內(nèi)瘺中轉(zhuǎn)開腹，l例因腹腔致密粘連中轉(zhuǎn)開腹。

3.2兩組術(shù)式的選擇 治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，EST+LC與LC+LCBDE兩種術(shù)式各有所長(zhǎng)，須根據(jù)醫(yī)院設(shè)備條件、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者情況來選擇最合適的術(shù)式。本研究結(jié)果表明，兩種術(shù)式在成功率和結(jié)石殘留率上并無明顯差異，但LC+LCBDE術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以及住院時(shí)間和費(fèi)用均優(yōu)于EST+LC術(shù)式。因此，在若條件允許，LC+LCBDE術(shù)式應(yīng)是膽囊并膽總管結(jié)石的首選方式[7]，主要適用于：膽總管直徑>1.0cm、膽總管結(jié)石較大且為多發(fā)性、二級(jí)肝管結(jié)石患者，對(duì)于需要保留Oddi括約肌功能的中青年患者尤為重要；而把EST+LC術(shù)式作為輔助方式，對(duì)膽總管直徑<1.0 cm患者或結(jié)石直徑<1.5 cm的年老體弱患者尤為適用。

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