摘要： 目的 提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，保證護(hù)理記錄的真實(shí)性、客觀性、科學(xué)性。方法 通過對(duì)在院病歷和出院病歷的檢查，對(duì)查出問題的原因進(jìn)行分析，針對(duì)發(fā)生的問題進(jìn)行整改；組織學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫規(guī)范，并每年組織1次護(hù)理文書的專題質(zhì)量講評(píng)，針對(duì)問題進(jìn)行指導(dǎo)，要求護(hù)士掌握護(hù)理文書書寫的規(guī)范性、重要性；教學(xué)組長加強(qiáng)護(hù)理文書書寫檢查與質(zhì)量控制，及時(shí)將問題反饋給護(hù)士，督促改進(jìn)。通過不斷的檢查學(xué)習(xí)整改，提高全科護(hù)士素質(zhì)，強(qiáng)化護(hù)士法制觀念。結(jié)果 改善了護(hù)理文書質(zhì)量，基本達(dá)到規(guī)范書寫的要求。結(jié)論 對(duì)護(hù)理文書書寫過程中出常見的問題進(jìn)行分析，提出針對(duì)性的建議并采取措施，使問題逐步得到解決，優(yōu)化了護(hù)理文書質(zhì)量，有效減少了因書寫失誤造成的護(hù)理糾紛。

關(guān)鍵詞：護(hù)理文書；問題；原因分析；對(duì)策

醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)詢問、常規(guī)檢查、診斷、治療、護(hù)理等一系列醫(yī)療活動(dòng)之后，對(duì)所獲得的患者信息進(jìn)行歸納、整理和分析，最終以書面形式提交的醫(yī)療工作記錄就是病例文書。從某一角度來看，護(hù)理文書是評(píng)定醫(yī)護(hù)人員是否根據(jù)醫(yī)囑對(duì)住院患者進(jìn)行護(hù)理的客觀記錄，是質(zhì)量控制、法律依據(jù)、科研教育、效益評(píng)估的一項(xiàng)重要工作，在醫(yī)療爭議和糾紛當(dāng)中有著一定的舉證作用。中華人民共和國國務(wù)院令351號(hào)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，接受治理的患者有權(quán)利要求復(fù)印醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等護(hù)理資料，因此，提高護(hù)理文書書寫的水平和法律責(zé)任越發(fā)顯得重要[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年1～12月共隨機(jī)抽查我院創(chuàng)傷外科一，二病區(qū)出院病歷600份，其中多發(fā)傷病歷300份，骨折護(hù)理病歷200份，化療護(hù)理病歷100份。

1.2方法 檢查重點(diǎn)項(xiàng)目是長效醫(yī)囑單、短期醫(yī)囑單、體溫單、日常護(hù)理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單、危重患者特別護(hù)理記錄單等。必須堅(jiān)持及時(shí)、準(zhǔn)確、簡明、清楚、全面的原則，在檢查時(shí)以診療護(hù)理規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)糾正并反饋在檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，反饋報(bào)告中還需要對(duì)護(hù)理文書中存在缺陷進(jìn)行詳細(xì)的說明，提出護(hù)理干預(yù)對(duì)策，提升了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量，減少了醫(yī)療糾紛。

2護(hù)理文書缺陷的表現(xiàn)

護(hù)理文書書寫中的常見問題如下。

2.1體溫單 入院時(shí)間與護(hù)理評(píng)估單入院時(shí)間不一致，與醫(yī)生首次病程中入院時(shí)間不一致，眉欄部分項(xiàng)目內(nèi)容填寫不當(dāng)，未記錄患者外出情況，對(duì)與常規(guī)數(shù)據(jù)如體溫、脈搏、呼吸等項(xiàng)記錄不準(zhǔn)確，同醫(yī)療記錄存在差異；為完成任務(wù)捏造常規(guī)測試數(shù)據(jù)；進(jìn)出院、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、死亡時(shí)間等信息未能記錄；各項(xiàng)信息同醫(yī)生記錄不同；忽略血壓、體重；同時(shí)間段內(nèi)患者體征和護(hù)理記錄單不同；心率和脈率沒有同時(shí)記錄或記錄與病情不符；危重患者或者記出入量的未統(tǒng)計(jì)在體溫單上；過敏史入院未開醫(yī)囑。

2.2醫(yī)囑單 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，常見缺陷表現(xiàn)為核對(duì)者簽名不及時(shí)；存在冒簽、漏簽現(xiàn)象；忽視藥物過敏試驗(yàn)，未在醫(yī)囑單上填寫；醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)間不真實(shí)導(dǎo)致護(hù)士執(zhí)行時(shí)間出錯(cuò)；需做皮試的藥物醫(yī)生將長期醫(yī)囑開在臨時(shí)醫(yī)囑皮試之前或者未開皮試。

2.3護(hù)理記錄 該階段的操作分為兩類，分別是一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄，這兩者都是住院患者醫(yī)療文件記錄中的一大組成部分，它記錄了對(duì)住院患者進(jìn)行治療和護(hù)理的整個(gè)過程，也記錄了患者病情在不同階段的變化，是非常重要的法律材料。所以，能夠客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、全面地做好護(hù)理記錄是非常必要的。常見問題有以下幾種。

2.3.1缺乏針對(duì)性 護(hù)理記錄在不同的科室有不同的內(nèi)容，但目前很多記錄的內(nèi)容都千篇一律，看不出各個(gè)科室的獨(dú)特性，喪失了針對(duì)性，無法真實(shí)反映患者的個(gè)體特征。以糖尿病患者為例，首次患糖尿病和長期患糖尿病的護(hù)理是不同的，對(duì)其進(jìn)行的健康教育也不相同，患者需要學(xué)會(huì)的也不相同。針對(duì)首次得糖尿病的患者，他們需要掌握的就是怎樣正確注射胰島素，同時(shí)還應(yīng)配合醫(yī)生用藥，了解防止感染的知識(shí)，在出現(xiàn)低血糖時(shí)的自救手段；但是那些長期患糖尿病的患者需要學(xué)會(huì)的則是有關(guān)如何協(xié)調(diào)自己日常的飲食以及進(jìn)行體育鍛煉的知識(shí)，遺憾的是在很多護(hù)理記錄中并不能有效地體現(xiàn)這一區(qū)別，往往只是對(duì)一種病癥的護(hù)理，而不是對(duì)特定的人和特定的類型進(jìn)行的護(hù)理。

2.3.2缺乏客觀性 護(hù)理記錄不能完全如實(shí)地記錄護(hù)理行為，無法根據(jù)病情變化進(jìn)行記錄，很多護(hù)理熱暖在進(jìn)行記錄時(shí)，都只是簡單地根據(jù)患者病情和醫(yī)囑進(jìn)行敘述，使得醫(yī)療內(nèi)容高度重復(fù)，降低了護(hù)理的效果，也無法準(zhǔn)確描述護(hù)理行為。比如，在對(duì)一位截癱患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意避免出現(xiàn)壓瘡，對(duì)于護(hù)理人員具體采用的護(hù)理措施則沒有詳細(xì)記錄，對(duì)這種患者沒有觀察及記錄肌力平面的變化，應(yīng)該至少1次/d記錄。

2.3.3缺乏時(shí)效性 部分護(hù)士沒有隨時(shí)記錄的習(xí)慣，法律知識(shí)了解不深，缺乏法律意識(shí)，在進(jìn)行護(hù)理記錄時(shí)一味求簡，對(duì)患者臨時(shí)出現(xiàn)的病情變化未作記錄，僅僅按照相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行死板的記錄。比如患者出現(xiàn)高熱癥狀，使用退燒藥后30min沒有記錄，或者高血壓患者使用降壓藥后未及時(shí)關(guān)注血壓變化，這種現(xiàn)象往往出現(xiàn)在中、夜班。有的病重、病危護(hù)理記錄單不及時(shí)交接班。

2.3.4缺乏連續(xù)性 護(hù)理記錄中無法有效反映出一個(gè)連續(xù)動(dòng)態(tài)的護(hù)理過程，作為住院病歷的一大部分，其內(nèi)容包括了病患由入院直至出院期間在醫(yī)院發(fā)生的所有病情變化、治療以及護(hù)理，這是一個(gè)連續(xù)的時(shí)期，往往因?yàn)楹芏嘧o(hù)理人員將護(hù)理記錄當(dāng)做階段性記錄，就出現(xiàn)了只有某一天、某一時(shí)段的病情和護(hù)理措施記錄。一份能體現(xiàn)連續(xù)性的護(hù)理記錄，尤其是反映前后兩班治療和護(hù)理之間過程的內(nèi)容，有時(shí)會(huì)需要連續(xù)幾個(gè)班次進(jìn)行詳細(xì)客觀的記錄，通常護(hù)理人員也只是遵照規(guī)定的護(hù)理記錄頻率進(jìn)行記錄，無法做到連續(xù)記錄，有的甚至存在僅憑主觀想象胡亂捏造內(nèi)容，導(dǎo)致前后矛盾的情況。

2.3.5缺乏整體性 內(nèi)容存在沖突，醫(yī)生記錄同護(hù)理記錄無法一一對(duì)應(yīng)，比如患者在某一時(shí)間段內(nèi)表現(xiàn)為嗜睡，但在護(hù)理記錄中填寫的是昏迷。記錄中毫無邏輯可言，填寫沒有針對(duì)性，比如在體溫單體重項(xiàng)目中，填寫的是\"臥床\"，記錄患者活動(dòng)情況則是\"自如\"。部分個(gè)人的轉(zhuǎn)向護(hù)理內(nèi)容并沒有在護(hù)理記錄中得到體現(xiàn)，更何談?dòng)涗浕颊叩那榫w、健康教育等內(nèi)容了。

2.4輸液單，治療單 比較常見的錯(cuò)誤：沒有根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整靜脈輸液滴數(shù)，護(hù)士人員簽字不清，漏填，錯(cuò)填，擅自修改輸液時(shí)間等。

3討論

3.1問題分析 大致表現(xiàn)為：①多數(shù)護(hù)士缺乏一定的法律意識(shí)，自我保護(hù)意識(shí)不足。②缺乏工作責(zé)任心。愛進(jìn)行治療和護(hù)理過程中，沒能做到及時(shí)巡視、，觀察也過于匆忙，所以導(dǎo)致護(hù)理記錄無法客觀地反映病患情況。③醫(yī)護(hù)人員沒有認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄中書寫的重要性。進(jìn)行臨床護(hù)理操作過程中，僅僅關(guān)注如何解決實(shí)際問題，卻沒有想過如何做好護(hù)理文件的記錄。④護(hù)理人員缺乏良好的語言表達(dá)能力，自身綜合素質(zhì)不夠，專業(yè)水平不足以滿足臨床護(hù)理的需求，對(duì)患者護(hù)理之后進(jìn)行書寫時(shí)無法抓住重點(diǎn)，又或者是僅僅關(guān)注一個(gè)點(diǎn)，缺乏全局觀念，忽視患者的精神、飲食等情況。⑤護(hù)理人員數(shù)量缺口大、單人工作負(fù)荷重。使得護(hù)士一直處在繁忙的護(hù)理工作中，不停的執(zhí)行醫(yī)囑，書寫護(hù)理記錄占用了過多的工作時(shí)間和注意力，極其容易疲倦，在眾多重復(fù)的操作中，十分容易出現(xiàn)失誤。⑥患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任。一直以來，許多人都認(rèn)為護(hù)士是醫(yī)生的從屬，他們只是簡單地執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑，自己有什么病情不與護(hù)士交流，這些致使護(hù)士在書寫護(hù)理記錄中出現(xiàn)了一定的困難。

3.2對(duì)策

3.2.1增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí)，堅(jiān)決履行法律義務(wù) 自從國家頒布《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》后，護(hù)理文書有其法律意義，實(shí)際上也是重要的法律文件，尤其是當(dāng)遇到醫(yī)療糾紛時(shí)，更是不可或缺的重要原始依據(jù)，適用于民法、刑法等，所以說要求醫(yī)護(hù)人員根據(jù)書寫規(guī)范書寫護(hù)理文書是履行法律義務(wù)，并不是進(jìn)行簡單的任務(wù)，由此，有必要對(duì)護(hù)士的法律知識(shí)進(jìn)行補(bǔ)充，增強(qiáng)其自身的法制觀念，要求護(hù)理人員掌握事故同護(hù)理記錄之間的辯證關(guān)系，令其真正了解到護(hù)理記錄的法律作用，樹立正確的護(hù)理意識(shí)，護(hù)理記錄作為客觀記錄病患病情變化與護(hù)理操作文書的同時(shí)，也是醫(yī)生進(jìn)行診療必不可少的文字資料，在護(hù)理糾紛中能起到保護(hù)自己的作用。

3.2.2增加護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，做到做、說、寫一致 。護(hù)士不但要嚴(yán)格遵守一切規(guī)章制度和操作規(guī)程，在護(hù)理的同時(shí)與患者進(jìn)行溝通，對(duì)其進(jìn)行健康教育，客觀地記錄下一切護(hù)理措施，令護(hù)理文書記錄做到規(guī)范化和證據(jù)化。同時(shí)樹立醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。

3.2.3加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，提高護(hù)理文書質(zhì)量 ①每1例患者的病例分配給個(gè)人時(shí)，將首先自己進(jìn)行檢查，將問題記錄到專用的本子上，及時(shí)整改。②在科室就進(jìn)行質(zhì)量控制，要求護(hù)士長以及責(zé)任組長認(rèn)真做好對(duì)危重患者的監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)存在問題，立即進(jìn)行整改。

3.2.4促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，減少出現(xiàn)記錄不符的想象 護(hù)理人員在進(jìn)行記錄書寫的時(shí)候應(yīng)隨時(shí)查看醫(yī)生的病程記錄，遇到不同或者疑問要及時(shí)同醫(yī)生溝通核實(shí)，達(dá)到統(tǒng)一，同時(shí)在和患者進(jìn)行溝通時(shí)也要講求技巧，在溝通中得到患者信任和認(rèn)可，就能充分了解并切實(shí)滿足患者的需求，得到更多的第一手資料，根據(jù)每個(gè)患者的具體情況進(jìn)行護(hù)理，這對(duì)于做好記錄工作都有著十分重要的作用。

3.2.5定期在科室內(nèi)部組織護(hù)理病例討論 分析護(hù)理人員在日常書寫過程中容易出現(xiàn)的問題，有針對(duì)性地提出解決方法，護(hù)理部組織護(hù)理文書書寫競賽分個(gè)人和團(tuán)體競賽兩種形式，促進(jìn)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)書寫能力，相互之間增強(qiáng)交流，相互分享書寫護(hù)理記錄的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于資歷比較淺的護(hù)士，可以讓資深護(hù)士對(duì)其進(jìn)行定期檢查指導(dǎo)。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃云娟.護(hù)理文書書寫中存在的法律責(zé)任問題[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2005，6（6）：71-73.

編輯/孫杰