摘要：目的 探討老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度的相關(guān)性。方法 回顧性分析2008年1月～2013年6月期間有完整隨訪資料的在我院行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的126例老年患者的情況，根據(jù)患者對(duì)康復(fù)鍛煉依從性高低分為2組進(jìn)行對(duì)照，依從性高組71例（男45例，女26例），年齡60～93歲，平均80.3歲。依從性低組55例（男30例，女25例），年齡61～92歲，平均80.1歲。分別比較兩組的術(shù)前及末次隨訪時(shí)的Harris評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果 126例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～24個(gè)月，平均18個(gè)月。其中依從性高組71例，術(shù)前平均49.3分，術(shù)后末次隨訪平均88.2分，優(yōu)良率92.9%；依從性低組55例，術(shù)前平均48.7分，術(shù)后末次隨訪平均80.5分，優(yōu)良率70.9%。結(jié)論 老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)鍛煉依從性的高低與關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度有顯著的相關(guān)性，依從性高的患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度明顯優(yōu)于依從性低的患者。

關(guān)鍵詞：人工髖關(guān)節(jié)；康復(fù)鍛煉；依從性；相關(guān)性；老年

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最為成功的外科治療手段之一，可有效改善患者的功能，提高生活質(zhì)量。雖然手術(shù)技術(shù)是治療中最重要的一環(huán)，但作為治療的整體，康復(fù)護(hù)理則是最終功能康復(fù)的關(guān)鍵。然而，因?yàn)楦鞣N原因，不同的患者對(duì)康復(fù)鍛煉的依從性大不相同。我們回顧性分析了我科從2008年1月～2013年6月獲得完整隨訪的126例接受了人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者的資料：

1 資料與方法

1.1一般資料 全組病例126例，根據(jù)患者對(duì)康復(fù)鍛煉依從性高低分為兩組進(jìn)行對(duì)照，依從性高組71例（男45例，女26例），年齡60～93歲，平均80.3歲。依從性低組55例（男30例，女25例），年齡61～92歲，平均80.1歲。全組病例均為單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換患者，其中股骨頸骨折107例，股骨頭缺血壞死13例，髖關(guān)節(jié)先天性發(fā)育不良6例，合并糖尿病32例，腦梗肢體偏癱11例，冠心病23例，腎功能不全12例，呼吸功能不全9例，同時(shí)有2種以上合并癥的37例。

1.2依從性高低的判斷標(biāo)準(zhǔn) 依從性高：患者及家屬術(shù)前能充分理解康復(fù)鍛煉的重要性，術(shù)后及出院后能嚴(yán)格按醫(yī)生制定的康復(fù)治療方案進(jìn)行康復(fù)鍛煉的。

依從性低：患者因患有肢體偏癱或老年癡呆等疾患而不能主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉的，家屬不能理解并配合監(jiān)督患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉的。

1.3康復(fù)鍛煉的方法與步驟

1.3.1術(shù)前溝通 術(shù)前與患者及家屬充分溝通，讓患者及家屬認(rèn)識(shí)到病情的嚴(yán)重程度，讓他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)于術(shù)后康復(fù)過(guò)程，充分說(shuō)明康復(fù)治療的重要性，時(shí)間性，可能是痛苦艱難的，取得患者及家屬的理解。股骨頸患者術(shù)前需進(jìn)行皮膚牽引制動(dòng)，目的在于防止骨折端因活動(dòng)而加重組織出血、水腫而不利于手術(shù)進(jìn)行，造成術(shù)后組織粘連和攣縮[1]，不利于康復(fù)鍛煉。

1.3.2術(shù)前功能鍛煉 指導(dǎo)患者掌握肌肉的收縮與放松，學(xué)會(huì)床上翻身、屈髖等動(dòng)作。訓(xùn)練患者行深呼吸、咳嗽、床上排便等。

1.3.3術(shù)后康復(fù)鍛煉 ①術(shù)后1～3d，患者臥床，穿防旋鞋，指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，保持髖關(guān)節(jié)外展中立位，行踝關(guān)節(jié)的屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。②術(shù)后4～7d，在康復(fù)師的幫助與指導(dǎo)下，行CPM機(jī)訓(xùn)練，從30～40°開始，3d后改為60～120°。2次/d，30min/次，訓(xùn)練后需冰敷20min。逐步開始行髖關(guān)節(jié)的外展活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)的滑行活動(dòng)，直腿抬高練習(xí)，次數(shù)由少到多，幅度由小到大，以患者能最大主動(dòng)耐受為原則。③術(shù)后第2w，鼓勵(lì)患者坐位及起床，站立練習(xí)，站立后在有攙扶的情況下，開始抬腿屈髖、外展及后伸髖關(guān)節(jié)的練習(xí)，在輔助步行器的幫助下開始步行練習(xí)。④術(shù)后第3w，康復(fù)師或陪人握持患者雙手練習(xí)平步行走，2次/d，走100～300步。⑤術(shù)后第4w，扶雙拐獨(dú)立行走，3次/d，100～300步/次。同時(shí)可進(jìn)行下蹲運(yùn)動(dòng)練習(xí)，2次/w，40回/次。⑥第5w以后，根據(jù)患者的情況逐步增加步行及下蹲等屈髖屈膝的練習(xí)。要爭(zhēng)取在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)髖關(guān)節(jié)的功能達(dá)到平步無(wú)跛行，下蹲、坐便器無(wú)障礙，能練習(xí)穿鞋等動(dòng)作。

1.3.4出院前與患者及家屬再次溝通，指導(dǎo)家庭康復(fù)，設(shè)定隨訪時(shí)間，一般6個(gè)月內(nèi)每月隨訪1次，6個(gè)月后每3個(gè)月隨訪1次，要避免出院后康復(fù)鍛煉的中斷。

1.3.5注意事項(xiàng) 老年患者，合并癥多，應(yīng)激反應(yīng)差，術(shù)前術(shù)后要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防和治療并發(fā)癥，積極預(yù)防深靜脈血栓形成。積極防治骨質(zhì)疏松，防止術(shù)后假體周圍骨質(zhì)吸收致假體松動(dòng)或骨折[2]?？祻?fù)鍛煉的同時(shí)應(yīng)積極給予鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理，盡量使患者在無(wú)痛或微痛的狀態(tài)下進(jìn)行功能鍛煉[3]。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，在患者面前就康復(fù)治療的方案口徑一致，共同取得患者的信任。

2 結(jié)果

根據(jù)Harris評(píng)分（4）進(jìn)行療效評(píng)定，滿分為100分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容分為疼痛、功能和活動(dòng)范圍，其主要強(qiáng)調(diào)疼痛和功能的重要性。其中優(yōu)90～100分；良80～89分；可70～79分；差≤69分。出院后3，6，12個(gè)月及以后每年拍攝一次髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X片。所有病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均18個(gè)月。

依從性高組：71例術(shù)前平均49.3分（31～67分）；術(shù)后末次隨訪時(shí)平均88.2分（62～96分）。其中優(yōu)50例；良16例；可3例；差2例。優(yōu)良率92.9%。

依從性低組：55例術(shù)前平均48.7分（29～68分）；術(shù)后末次隨訪時(shí)平均80.5分（63～91分）。其中優(yōu)24例；良15例；可10例；差6例。優(yōu)良率70.9%。

3 討論

人工關(guān)節(jié)康復(fù)護(hù)理的目的包括：預(yù)防治療并發(fā)癥，消除或抑制疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)肌肉強(qiáng)度，恢復(fù)關(guān)節(jié)平衡感覺（本體感覺），延長(zhǎng)假體使用壽命。

通過(guò)本組病例的研究分析發(fā)現(xiàn)，雖然所有患者術(shù)后的關(guān)節(jié)功能評(píng)分都有不同程度的改善，但康復(fù)鍛煉依從性高的患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的改善程度明顯好于依從性低的患者，因此，患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉依從性的高低與關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度有顯著的相關(guān)性。所以，如何提高患者對(duì)康復(fù)鍛煉的依從性是圍術(shù)期最重要的任務(wù)之一。認(rèn)為，完整的康復(fù)應(yīng)當(dāng)貫穿于整個(gè)治療過(guò)程，包括良好的溝通，術(shù)前康復(fù)治療指導(dǎo)，術(shù)后因病因異的康復(fù)方案以及整個(gè)治療團(tuán)隊(duì)的有效協(xié)作。

要提高患者的依從性，首先要有良好的溝通，良好的康復(fù)治療應(yīng)始于術(shù)前，術(shù)前的積極溝通是很重要的，可在一定程度上減少術(shù)中、后并發(fā)癥，有助于患者積極參與，提高對(duì)康復(fù)治療的依從性，同時(shí)，良好的醫(yī)患溝通是避免醫(yī)療糾紛的最重要一環(huán)。術(shù)前讓患者了解手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后康復(fù)，對(duì)于術(shù)后康復(fù)鍛煉很有幫助，因?yàn)榛颊咝g(shù)前均有不同程度，不同時(shí)間長(zhǎng)短的功能障礙，加上術(shù)后由于疼痛，肌肉力量和感覺的降低，對(duì)各種鍛煉的把握和控制力下降，如果術(shù)后才開始進(jìn)行指導(dǎo)，常無(wú)法實(shí)現(xiàn)康復(fù)目的。因此，術(shù)前要常規(guī)指導(dǎo)關(guān)節(jié)活動(dòng)的功能鍛煉，肌肉力量訓(xùn)練，因?yàn)樾g(shù)前就開始指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，可以使患者產(chǎn)生參與感，有助于緩解患者緊張的心態(tài)，提高他們對(duì)康復(fù)鍛煉的依從性，有利于術(shù)后早期功能鍛煉的進(jìn)行。有學(xué)者在評(píng)估老年骨科患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)時(shí)認(rèn)為術(shù)后早期的功能鍛煉是非常重要的[5]。

另外，良好的術(shù)前護(hù)理也直接影響患者的依從性，對(duì)于需行關(guān)節(jié)置換的患者，特別是因?yàn)楣晒穷i骨折而需要手術(shù)的患者，因疼痛，術(shù)前牽引等原因不敢活動(dòng)，需要臥床制動(dòng)，再加上老年人皮膚感覺遲鈍，皮膚彈性及抵抗力差。易發(fā)生褥瘡，肺炎及泌尿系感染等并發(fā)癥。如果患者出現(xiàn)這些并發(fā)癥，將嚴(yán)重影響術(shù)后的康復(fù)鍛煉，降低患者的依從性。因此，要重視術(shù)前護(hù)理，尤其是加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽以預(yù)防墜積性肺炎和呼吸系統(tǒng)感染，督促患者多飲水，保持會(huì)陰清潔，預(yù)防泌尿系感染，勤翻身防止褥瘡等。

術(shù)后康復(fù)，要因人因病而異：①對(duì)于因骨折進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的患者，，由于術(shù)前活動(dòng)量比較大，功能受限小，因此康復(fù)鍛煉較容易完成，但也因?yàn)榛顒?dòng)量比較大，常容易出現(xiàn)脫位及假體早期松動(dòng)，因此，對(duì)這類患者，要特別重視保護(hù)性負(fù)重和預(yù)防脫位。②對(duì)于術(shù)前即有關(guān)節(jié)功能明顯受限的患者如骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭無(wú)菌性壞死、關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者，術(shù)后康復(fù)鍛煉需要嚴(yán)格按照計(jì)劃積極而循序漸進(jìn)地完成，這類患者康復(fù)鍛煉依從性的高低對(duì)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)影響最大。

術(shù)后康復(fù)要重視行走輔助器的使用，行走輔助器包括助步器、雙拐、單拐、手杖等。是關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行功能鍛煉的重要輔助器械，由于術(shù)后關(guān)節(jié)和肌肉的平衡能力下降，這些輔助器械應(yīng)當(dāng)具有防滑裝置，以免摔倒。積極鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者使用這些器械，提高戰(zhàn)勝疾病的自信心，也能極大的提高對(duì)康復(fù)鍛煉的依從性，能更好更快的恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能。良好的術(shù)后康復(fù)，可加速運(yùn)動(dòng)和功能的恢復(fù)，減輕跛行，早日促進(jìn)生活自理能力的恢復(fù)[6]。盡早下地行走可減少深靜脈血栓發(fā)生的可能性，并能使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳，避免因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

深靜脈血栓形成的預(yù)防也顯著影響患者康復(fù)鍛煉的依從性。一旦患者出現(xiàn)患肢深靜脈血栓，患肢將嚴(yán)重腫脹，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)肺栓塞危及生命[8]。這會(huì)極大打擊患者治愈疾病的自信心，也不利于有效完成康復(fù)計(jì)劃。因此，一定要重視血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，重在預(yù)防，預(yù)防措施主要包括：①骨折患者術(shù)前牽引制動(dòng)；②遵醫(yī)囑使用低分子肝素；③經(jīng)常觀察術(shù)肢血液循環(huán)情況，及時(shí)處理；④密切觀察生命體征，意識(shí)狀態(tài)和皮膚黏膜情況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療等。

另外，家屬也是康復(fù)治療過(guò)程中的重要成員，他們了解康復(fù)目的，康復(fù)過(guò)程和康復(fù)反應(yīng)，有助于得到患者的配合，有利于提高患者對(duì)康復(fù)鍛煉的依從性，還有，家屬是患者出院后堅(jiān)持康復(fù)治療的有力監(jiān)督者，因此，術(shù)前、術(shù)后、出院前需要與家屬做良好的溝通，這是整個(gè)康復(fù)過(guò)程中重要的一環(huán)，對(duì)患者的依從性高低有直接的影響。

整個(gè)治療團(tuán)隊(duì)團(tuán)結(jié)協(xié)作，同樣顯著影響患者對(duì)康復(fù)鍛煉的依從性。這個(gè)團(tuán)隊(duì)包括手術(shù)醫(yī)師、護(hù)理、康復(fù)師等多學(xué)科。只有通力協(xié)作，目標(biāo)一致，才能取得患者及家屬的信任，提高他們戰(zhàn)勝疾病的信心，提高他們對(duì)康復(fù)鍛煉的依從性。手術(shù)醫(yī)師除了完成好手術(shù)，還需要術(shù)后指導(dǎo)康復(fù)，與康復(fù)師、護(hù)理人員、患者及家屬積極溝通，制定詳細(xì)的康復(fù)計(jì)劃。護(hù)理人員每日接觸患者的時(shí)間最多，擔(dān)負(fù)著宣教的重任，包括手術(shù)基本知識(shí)的介紹、協(xié)助康復(fù)鍛煉。同時(shí)理解鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病。康復(fù)師應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師積極溝通，了解手術(shù)情況，與手術(shù)醫(yī)師一起制定康復(fù)方案，執(zhí)行康復(fù)治療，評(píng)估康復(fù)效果。當(dāng)患者完全信任了這個(gè)治療團(tuán)隊(duì)，對(duì)術(shù)后康復(fù)治療的依從性就會(huì)極大的提高，從而顯著改善關(guān)節(jié)功能。

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編輯/蘇小梅