摘要：目的 比較分析在CT定位下行殼核出血鉆孔軟通道穿刺引流手術(shù)和經(jīng)側(cè)裂島葉入路開(kāi)顱手術(shù)兩種手術(shù)方法治療中等量高血壓殼核出血的優(yōu)劣性。方法 選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的高血壓中等量殼核出血病例162例，隨機(jī)分為A組和B組，A組開(kāi)顱經(jīng)側(cè)裂島葉入路進(jìn)入血腫腔行血腫清除手術(shù)，B組在CT定位下行殼核出血鉆孔軟通道穿刺引流手術(shù)。對(duì)兩組術(shù)前臨床資料進(jìn)行比較。術(shù)后對(duì)兩組患者病死率、再出血率、手術(shù)操作時(shí)間及神經(jīng)功能缺損平均評(píng)分進(jìn)行療效比較。結(jié)果 ①兩組術(shù)前情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②B組患者治療手術(shù)操作時(shí)間明顯優(yōu)于A組患者（P<0.05），B組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分較A組患者更低（P<0.05）。兩組患者病死率及再出血率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)于中等量的高血壓殼核出血患者，CT定位下行殼核出血鉆孔軟通道穿刺引流手術(shù)比開(kāi)顱經(jīng)側(cè)裂島葉入路進(jìn)入血腫腔行血腫清除手術(shù)效果明顯且患者神經(jīng)功能恢復(fù)更快，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：CT定位引流術(shù)；經(jīng)側(cè)裂島葉入路；腦出血；殼核；外科治療

殼核出血是高血壓腦出血中最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占高血壓腦出血的60%～70%，是人類(lèi)致死率和殘率最高的疾病之一。為了降低顱內(nèi)壓，減輕繼發(fā)性腦損害，大量文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于手術(shù)人路和方法的微創(chuàng)理念[1-3]。本文就2011年7月～2014年3月我科在CT定位下行殼核出血鉆孔軟通道穿刺引流手術(shù)和經(jīng)側(cè)裂島葉入路開(kāi)顱手術(shù)兩種手術(shù)方法治療高血壓殼核出血的有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行比較研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 162例患者，男108例，女54例。年齡34～82歲，平均53.5歲，其中70～82歲24例，60～69歲91例，50～59歲38例，49歲以下9例。入院時(shí)均有明確高血壓病史，人院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）：3～5分7例（4.3%），6～8分53例（32.7%），9～12分99例（61.1%），13～15分3例（1.9%）。均為我科高血壓中等量殼核出血住院并行手術(shù)治療患者，出血量（按多田氏計(jì)算公式[4]在30～60ml，平均（45.6±8.2）ml。

1.2方法 分組：將162例患者隨機(jī)分為A組和B組。A組78例，經(jīng)外側(cè)裂島葉進(jìn)入血腫腔，根據(jù)側(cè)裂靜脈分布走行，從側(cè)裂近額側(cè)、中間或顳側(cè)進(jìn)行解剖，以對(duì)側(cè)裂血管損傷最小為原則，多采用側(cè)裂額側(cè)入路，銳性分開(kāi)蛛網(wǎng)膜，排放腦脊液，進(jìn)入外側(cè)裂后，用顯微神經(jīng)剝離子剝離，分離側(cè)裂溝，小心保護(hù)好側(cè)裂內(nèi)的血管，到達(dá)島葉皮質(zhì)后，牽開(kāi)額顳葉島蓋腦組織，在大腦中動(dòng)脈分支間無(wú)血管區(qū)做一長(zhǎng)約1cm切口進(jìn)入血腫腔；B組84例：根據(jù)頭顱CT掃描定位頭皮切口，行長(zhǎng)約3cm的切口，并全層切開(kāi)頭皮及顳肌，用撐開(kāi)器撐開(kāi)切口，經(jīng)鉆孔后電凝硬腦膜，然后\"十\"字形切開(kāi)硬腦膜，隨后根據(jù)血腫在CT上定位植入軟通道引流管3～6cm深度達(dá)血腫中心，用5ml注射器抽出血凝塊及液化血15～40ml，血腫清除部分后固定引流管，抽吸完畢12h后CT復(fù)查顱內(nèi)血腫情況，根據(jù)殘留的血腫量注入適量尿激酶，通常在2萬(wàn)U左右，同時(shí)注入5ml生理鹽水，灌注2次/d，且灌注后夾閉引流管2～3h。引流3～7d后，拔除引流管。

1.3比較項(xiàng)目 ①兩組臨床資料比較：首先對(duì)兩組患者平均年齡、性別、出血側(cè)別（左右比例）、術(shù)前GCS評(píng)分、出血量、肢體異常、瞳孔情況進(jìn)行比較；②兩組術(shù)后病死率、再出血率、手術(shù)操作時(shí)間及兩組存活例數(shù)入院時(shí)、術(shù)后2w、6w及12w肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響進(jìn)行比較。

1.4神經(jīng)功能缺損評(píng)分 按照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》分別在入院時(shí)、治療2w、治療6w、治療12w時(shí)對(duì)患者各進(jìn)行一次評(píng)分，根據(jù)患者神經(jīng)功能缺損程度可評(píng)為：輕度缺損：0～15分；中度缺損：16～30分；重型缺損：31～45分。最高分45分，最低分0分，患者分值越高，提示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[5]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)前臨床資料比較 兩組在性別、平均年齡、出血側(cè)別（左/右）、術(shù)前GCS評(píng)分、平均出血量、肢體異常、瞳孔異常、發(fā)病后開(kāi)始手術(shù)時(shí)間等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后病死率、再出血率、手術(shù)操作時(shí)間及兩組存活例數(shù)入院時(shí)、術(shù)后2w、6w及12w神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分進(jìn)行比較結(jié)果（見(jiàn)表2）。①兩組術(shù)后病死率、再出血率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；②手術(shù)操作時(shí)間： CT定位鉆孔軟通道穿刺引流治療中等量殼核出血手術(shù)操作時(shí)間上明顯優(yōu)于經(jīng)側(cè)裂島葉入路入路開(kāi)顱手術(shù)（P<0.05）；③兩組病例神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較經(jīng)治療12w后，兩組病例神經(jīng)功能較入院時(shí)均有不同程度改善，但在CT定位鉆孔軟通道穿刺引流組患者6w后及12w后的神經(jīng)功能缺損評(píng)分較經(jīng)側(cè)裂島葉入路開(kāi)顱組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

高血壓腦出血發(fā)生的最關(guān)鍵原因是血腫壓迫腦組織，從而繼發(fā)神經(jīng)功能的損傷，并造成腦實(shí)質(zhì)不可逆損傷。因此早期清除血腫可最大限度減少對(duì)腦的損害，盡快恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能[6]。近年來(lái)多數(shù)學(xué)者主張血腫大于30 ml者應(yīng)及早行血腫清除減壓手術(shù)[7]，其減壓方式有經(jīng)皮錐顱血腫穿刺抽吸、穿刺置管尿激酶溶解、定向碎吸、骨瓣開(kāi)顱和小骨窗下直視清除等術(shù)式。前三種方法雖然簡(jiǎn)單，在床旁局麻下即可進(jìn)行，對(duì)腦組織的損傷也很小，但早期減壓效果并不佳，因?yàn)槌鲅跗谘[多為較大的血凝塊，形態(tài)不易改變，流動(dòng)性較差，用穿刺的方法僅能清除靠近穿刺針或穿刺管端的少量血腫，只有當(dāng)血腫趨于液化時(shí)，針、管端處血腫清除才得以持續(xù)直至整個(gè)或大部分血腫清除減壓，適宜于此的多為出血1w后的血腫，但此時(shí)清除血腫對(duì)已經(jīng)受損的神經(jīng)功能恢復(fù)幫助不大。骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)對(duì)頭皮及顱骨的損傷較大、費(fèi)時(shí)、麻醉及手術(shù)的時(shí)間長(zhǎng)，腦組織暴露時(shí)間長(zhǎng)，后期神經(jīng)功能缺損恢復(fù)差。CT定位鉆孔軟通道穿刺引流適用于大多數(shù)中等出血量高血壓腦出血患者，其早期減壓效果好，創(chuàng)傷小、易固定、密閉性好、引流效果好等優(yōu)點(diǎn)，可以有效減少因開(kāi)顱帶來(lái)的一系列并發(fā)癥。鉆孔穿刺引流術(shù)的目的主要是引流血腫，降低顱內(nèi)壓，阻斷凝血酶級(jí)聯(lián)反應(yīng)對(duì)腦細(xì)胞的毒性作用，使中斷的神經(jīng)纖維束及早得到恢復(fù)[8]。鉆孔穿刺引流技術(shù)在引流血腫的同時(shí)，可以引流出血腫周?chē)慕M織液，減輕了腦組織的水腫及水腫對(duì)周?chē)X組織的壓迫，改善血腫周?chē)ＤX組織供血。本組研究證實(shí)，CT定位鉆孔軟通道穿刺引流術(shù)用于治療30～60ml中等量高血壓腦出血比經(jīng)側(cè)裂島葉入路開(kāi)顱手術(shù)在促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)方面作用更為明顯。經(jīng)側(cè)裂島葉入路開(kāi)顱術(shù)在近幾年腦出血的治療中應(yīng)用較多，其可以迅速清除顱內(nèi)大部分血腫，有效縮短患者術(shù)后恢復(fù)清醒的時(shí)間。然而CT定位鉆孔軟通道穿刺引流術(shù)具有對(duì)患者損傷小、不易損傷血管和腦組織、手術(shù)時(shí)間短、易于操作、療效肯定、神經(jīng)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，采用CT定位鉆孔軟通道穿刺引流術(shù)治療中等量殼核高血壓腦出血療效顯著，且術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)快，可作為臨床治療中等量腦出血顱內(nèi)血腫的首選方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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