摘要：目的 探討呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的臨床診斷和治療方法。方法 收集2013年1月～2014年5月，我院接受機(jī)械通氣治療后發(fā)生VAP患者58例，回顧分期其臨床以及病原學(xué)特點(diǎn)，探討合理有效的診斷以及治療方法。結(jié)果 本組58例患者共檢出病原菌61株，其中，46株（75.4%）革蘭陰性菌（G-），8株（13.1%）革蘭陽(yáng)性菌（G+），7株真菌（11.5%）；治療后24例痊愈，16例顯效，9例好轉(zhuǎn)，9例無(wú)效，總有效率為84.5%。結(jié)論 VAP的致病菌種類(lèi)較多，及早進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，合理應(yīng)用抗生素并積極治療原發(fā)病，可有效縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，改善臨床預(yù)后。

關(guān)鍵詞：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；診斷；治療

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是臨床機(jī)械通氣患者較為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，主要是由于氣管切開(kāi)以及氣管插管實(shí)施機(jī)械通氣2d以后發(fā)生的醫(yī)源性獲得性肺炎[1]。由于氣管插管可引起呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)功能受損，咳嗽反射被抑制，進(jìn)而引起痰液滯留，有利于細(xì)菌的滋生，從而誘發(fā)VAP[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月～2014年5月，我院接受機(jī)械通氣治療后發(fā)生VAP患者58例，其中，男31例，女27例，年齡20～77歲，平均為（35.9±4.3）歲；機(jī)械通氣時(shí)間2～84d，平均為（12.4±3.5）d；8例經(jīng)鼻氣管插管，43例經(jīng)口氣管插管，7例氣管切開(kāi)；原發(fā)?。?4例呼吸系統(tǒng)疾病，6例神經(jīng)系統(tǒng)疾病，5例消化系統(tǒng)疾病，4例心血管疾病，11例多發(fā)性以及術(shù)后，10例中毒，8例其他。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)應(yīng)用獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》中對(duì)于VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：①在應(yīng)用呼吸機(jī)2d后發(fā)病；②X線(xiàn)胸片檢查顯示胸部浸潤(rùn)陰影或者有新的炎癥病灶出現(xiàn)；③存在肺內(nèi)實(shí)變體征或者濕性羅音；④持續(xù)發(fā)熱，體溫超過(guò)37.5℃，且呼吸道內(nèi)存在膿性分泌物，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或者降低，合并或不合并核左移；⑤支氣管分泌物經(jīng)培養(yǎng)分離出新的病原體。

1.3方法 以無(wú)菌吸痰管或者纖維支氣管鏡經(jīng)人工氣道采集支氣管內(nèi)分泌物，常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn)。在使用呼吸機(jī)2d后，實(shí)施床旁胸片檢查，并與機(jī)械通氣前檢查結(jié)果進(jìn)行比較，監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)以及血?dú)夥治銮闆r，觀(guān)察機(jī)械通氣前后患者的臨床癥狀與呼吸道體征，觀(guān)察呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況。早期予以足量抗生素治療，一旦獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，立即調(diào)整抗生素用藥物方案，對(duì)于革蘭陰性菌特別是銅綠假單胞菌感染者，應(yīng)予以聯(lián)合治療，以降低細(xì)菌耐藥的發(fā)生。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，予以大劑量鹽酸氨溴索靜脈滴注治療，用藥方法為150mg鹽酸氨溴索+100ml生理鹽水靜滴，1次/6h。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn) 于治療14d后根據(jù)臨床癥狀以及體征改善情況進(jìn)行療效判定。痊愈：臨床癥狀、體征、病原學(xué)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查均恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀基本消失，肺部無(wú)干濕羅音，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)大部分恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：癥狀與體征有所改善，咳痰量減少，存在少量肺部干濕羅音；無(wú)效：癥狀、體征、病原學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室檢查均未恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

2.1病原菌檢出情況 本組58例患者共檢出病原菌61株，主要為革蘭陰性菌（G-），共46株（75.4%），包括大腸埃希菌陰溝腸桿菌13株，肺炎克雷伯菌10株，銅綠假單胞菌9株，鮑曼不動(dòng)桿菌3株，嗜麥芽黃單胞菌3株，其他菌株8株；革蘭陽(yáng)性菌（G+）8株（13.1%），包括2株糞腸球菌，5株金黃色葡萄球菌，1株表皮葡萄球菌；7株真菌（11.5%）。

2.2臨床預(yù)后 58例患者經(jīng)上述治療后，24例痊愈，16例顯效，9例好轉(zhuǎn)，9例無(wú)效，總有效率為84.5%（49/58）。

3 討論

機(jī)械通氣是臨床急危重癥患者的重要搶救手段，但在建立人工氣道時(shí)，鼻腔與氣管黏膜以及纖毛傳遞系統(tǒng)所組成的防御屏障受損，致使氣道干燥且黏液分泌量增多，極易造成痰液黏稠而引流不暢。同時(shí)，氣道分泌物阻塞導(dǎo)致感染難以控制，大量細(xì)菌在痰液中聚集和繁殖，引起肺部感染[2]。VAP的發(fā)病率及病死率均較高，即便救治存活后，住院時(shí)間也將明顯延長(zhǎng)，且醫(yī)療費(fèi)用將明顯增加[3]。因此，VAP的診斷與防治已成為醫(yī)院感染控制工作的重點(diǎn)。

準(zhǔn)確及時(shí)的診斷VAP是臨床危重癥患者治療過(guò)程中面臨的難題之一。對(duì)于VAP的診斷需結(jié)合患者的病史、體檢情況以及胸部平片檢查結(jié)果等作出全面評(píng)估，以確定患者是否存在肺實(shí)質(zhì)損傷以及肺空洞形成及胸膜炎等并發(fā)癥。臨床診斷主要是根據(jù)影像學(xué)觀(guān)察到炎性滲出以及存在支氣管膿性分泌物、白細(xì)胞減少或升高、發(fā)熱等進(jìn)行診斷[4]。但僅僅憑借上述指標(biāo)進(jìn)行診斷過(guò)于局限，敏感性和特異性?xún)H為69%、75%左右。經(jīng)驗(yàn)性診斷在臨床中較為普遍，但實(shí)踐證明，初期抗感染治療不及時(shí)，極易導(dǎo)致預(yù)后不良，即便后期抗菌治療得以糾正，仍然無(wú)法取代初期正確抗感染治療的效果。此外，過(guò)度應(yīng)用抗生素可能引起多重耐藥，增加不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，無(wú)論是限制性抑或非限制性經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗生素治療VAP，均非理想選擇，早期全面、準(zhǔn)確的診斷非常必要[3]。目前，臨床主張根據(jù)臨床癥狀、胸部平片檢查聯(lián)合細(xì)菌學(xué)檢查進(jìn)行診斷。通過(guò)利用纖維支氣管鏡或者吸痰管采集標(biāo)本后進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，可檢出病原菌類(lèi)型，指導(dǎo)臨床準(zhǔn)確診斷和治療[4]。本組58例患者經(jīng)上述診斷措施均獲得明確診斷，細(xì)菌學(xué)檢出61株病原菌，其中，以G-占首要地位，占75.4%，其次為G+，占13.1%。此外，本組還檢出7株（11.5%）真菌，所占比例較既往報(bào)道有所提高，應(yīng)引起高度重視。

對(duì)于VAP的治療，早期及時(shí)有效的抗感染治療非常關(guān)鍵。大量研究表明，延遲或者不恰當(dāng)抗生素治療是導(dǎo)致VAP預(yù)后不良的主要原因。認(rèn)為早期予以足量抗生素治療，并盡快進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，據(jù)此調(diào)整用藥方案，有利于及早控制感染[3-4]。此外，VAP患者多存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，積極治療原發(fā)病，并配以調(diào)節(jié)酸堿平衡、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及并發(fā)癥處理等非常必要。本研究在上述治療的基礎(chǔ)上配以大劑量鹽酸氨溴索靜脈滴注，可與抗生素起到療效協(xié)同作用，有利于縮短抗生素的應(yīng)用時(shí)間。同時(shí)，鹽酸氨溴索能夠促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成與分泌，預(yù)防發(fā)生肺泡塌陷及肺不張等，促進(jìn)纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)痰液功能的恢復(fù)，并促進(jìn)氣道黏膜分泌功能的恢復(fù)[5]。此外，其還具有抗氧化以及抑制炎性因子等作用，有效預(yù)防肺損傷。治療結(jié)果顯示，58例患者均無(wú)死亡病例，治療總有效率達(dá)84.5%。

綜上，VPA發(fā)生率較高，病情嚴(yán)重，早期結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查以及細(xì)菌學(xué)檢查準(zhǔn)確診斷，及時(shí)予以合理抗生素治療并配合大劑量鹽酸氨溴索治療，可獲得良好療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]周?chē)?guó)花，蔡文訓(xùn).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷和防治研究進(jìn)展[J].罕少疾病雜志，2010，17（5）：52-55.

[2]許暉.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的研究[J].河北醫(yī)藥，2010，32（16）：2262-2264.

[3]邵莉.淺談呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療和預(yù)防措施[J].求醫(yī)問(wèn)藥（學(xué)術(shù)版），2012，10（6）：359.

[4]楊立穎.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診斷和治療進(jìn)展[J].國(guó)際兒科學(xué)雜志，2011，38（1）：13-15.

[5]李昊.不同劑量鹽酸氨溴索輔助治療成人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的療效觀(guān)察[J].醫(yī)學(xué)信息（上旬刊），2011，24（12）：202-203.

編輯/王敏