摘要：通過臨床實例分析探討產(chǎn)科疾病分類的特殊性并對錯誤原因進行分析。產(chǎn)科疾病診斷編碼強調(diào)時效性，以梗阻性分娩為例，闡述相同的癥狀發(fā)生在不同時期對編碼的影響。編碼人員在編碼中應(yīng)認(rèn)真閱讀待產(chǎn)觀察單及病程等相關(guān)資料，只看病案首頁，不看病案內(nèi)容，或過度依賴計算機，不按編碼規(guī)則查找等都會造成編碼錯誤。編碼人員對產(chǎn)科疾病進行分類時應(yīng)仔細(xì)閱讀病案，嚴(yán)格按照編碼規(guī)則查找編碼，加強對產(chǎn)科相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，才能提高編碼準(zhǔn)確率。

關(guān)鍵詞：梗阻性分娩；產(chǎn)科診斷；ICD-10編碼；主導(dǎo)詞；病例分析；產(chǎn)科學(xué)

ICD-10第十五章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期是強烈優(yōu)先編碼章，不管是否同時伴隨有其他任何疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)的就優(yōu)先分類到該章，其他章的編碼可作為附加編碼。目前大多數(shù)醫(yī)院的病案室已采取計算機輔助編碼技術(shù)，該技術(shù)的實施很大程度的提高了編碼速度，減輕了編碼員的工作量，但是對于編碼準(zhǔn)確率的保證也帶來一定難度。編碼人員只看病案首頁，不看病案內(nèi)容，或過度依賴計算機，不按編碼規(guī)則查找都會造成編碼錯誤。

1臨床資料

例1：患者因\"停經(jīng)41+2 w，發(fā)熱半天\"入院。查體：一般情況好，血壓123/77 mmHg，腹部膨隆，未觸及宮縮，腹圍102 cm，宮高33 cm，先露頭，已入盆，胎位：LOA，胎心140次/min。骨盆外測量大致正常。肛查宮口未開，先露頭，位于坐骨棘上3cm，胎膜未破。因\"相對頭盆不稱\"行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。出院診斷：①G2P1妊娠41+4 w ROP剖宮產(chǎn)；②單一活產(chǎn)；③臍帶繞頸（二周）；④初產(chǎn)頭??；⑤相對頭盆不稱；⑥胎膜早破；⑦上呼吸道感染。主要診斷編碼為相對頭盆不稱O33.9（應(yīng)為O65.4）；其他診斷編碼為G2P1妊娠41+4 w ROP剖宮產(chǎn)O82.8；單一活產(chǎn)Z37.0；初產(chǎn)頭浮O32.4；胎膜早破O42.0；臍帶繞頸O69.1；上呼吸道感染J06.9。

分析后期進行編碼審查時發(fā)現(xiàn)主要診斷編碼錯誤。通過查閱病歷，發(fā)現(xiàn)該產(chǎn)婦次日行OCT試驗可疑，因胎頭高，擬延長4 h，延長過程中于胎膜自破，后因胎膜早破未臨產(chǎn)行縮宮素靜滴引產(chǎn)，規(guī)律宮縮5+ h胎頭無明顯下降，先露頭，位于坐骨棘上4 cm，骨盆內(nèi)聚，恥骨弓低下，考慮初產(chǎn)頭浮、相對頭盆不稱，行剖宮產(chǎn)，新生兒體重3500 g。產(chǎn)婦規(guī)律宮縮5小時以上屬于梗阻性分娩，且不是胎兒過大造成的。以主導(dǎo)詞\"分娩\"在《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）》卷三（第二版）[1]查找：分娩-梗阻--被或由于---頭盆不稱（胎兒形成正常）O65.4。

例2：患者因停經(jīng)34+5 w，不規(guī)律下腹痛2+ h入院。查體：一般情況好，血壓108/69 mmHg，腹部膨隆，可觸及不規(guī)律宮縮，先露臀，未入盆，胎位：LSA，胎心146次/min。骨盆外測量大致正常，肛查宮口開0.5 cm，先露臀，位于坐骨棘上4 cm，胎膜未破。入院后監(jiān)測胎心、胎動，予利托君注射液、黃體酮軟膠囊保胎治療，地塞米松促胎肺成熟；患者因\"臀位（混合臀先露）\"行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。出院診斷：①G3P2妊娠35周LSA剖宮產(chǎn)；②單一活產(chǎn)；③早產(chǎn)；④早產(chǎn)兒；⑤臀位（混合臀先露）；⑥貧血。

主要診斷編碼：臀位O32.1（應(yīng)為O64.1）；其他診斷編碼G3P2妊娠35 w LSA剖宮產(chǎn)O82.8（應(yīng)為O82.1）；單一活產(chǎn)Z37.0；早產(chǎn)O60.0（應(yīng)為O60.1）；早產(chǎn)兒P07.3；貧血D64.9（應(yīng)為O99.0）。

分析以主導(dǎo)詞\"分娩\"查找到\"分娩-梗阻--被或由于---臀（位）先露O64.1\"或\"分娩-剖宮產(chǎn)（為）O82.9--臀（位）先露O32.1\"。通過查閱待產(chǎn)觀察單及病程記錄獲悉產(chǎn)婦入院后予靜滴利托君注射液、口服黃體酮軟膠囊保胎治療，地塞米松促胎肺成熟。兩天后出現(xiàn)規(guī)律宮縮，早產(chǎn)臨產(chǎn)，向患者及家屬告知病情，要求手術(shù)終止妊娠，備急診手術(shù)。故屬于梗阻性分娩，應(yīng)編碼為O64.1。以主導(dǎo)詞\"分娩\"查找\"分娩-剖宮產(chǎn)（為）--急癥O82.1\"。以主導(dǎo)詞\"分娩\"查找\"分娩-剖宮產(chǎn)--早產(chǎn)---伴有自然臨產(chǎn)O60.1\"。以\"貧血\"為主導(dǎo)詞查找\"貧血-妊娠期或并發(fā)于妊娠的O99.0\"。本例錯誤編碼多達4處。根本原因是由于未詳細(xì)閱讀病歷資料，未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦已經(jīng)進入臨產(chǎn)狀態(tài)，單純依賴計算機輔助編碼，且未對編碼進行核查。

2討論

通過對既往產(chǎn)科疾病診斷編碼進行復(fù)核，歸納出造成產(chǎn)科疾病診斷編碼錯誤的主要原因如下。

2.1對產(chǎn)科相關(guān)知識及ICD-10編碼規(guī)定掌握不夠。ICD-10第15章以發(fā)病時所處的生理時期（即妊娠過程）為主要分類軸心，特別強調(diào)時間性，階段性。同一個癥狀發(fā)生在不同時期的編碼就不一樣[2]。例1中\(zhòng)"相對頭盆不稱\"發(fā)生于進入產(chǎn)程后，屬于梗阻性分娩，分類于O65.4；若未臨產(chǎn)即行剖宮產(chǎn)則分類于O33.9。例2中\(zhòng)"臀位\"作為急癥剖宮產(chǎn)的指征，但該產(chǎn)婦已早產(chǎn)臨產(chǎn)，屬于梗阻性分娩，須分類到O64.1。如果住院后還未正式進入產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)術(shù)的則編碼為O32.1。臀位分娩過去不管是否會產(chǎn)生梗阻，都分類于梗阻，現(xiàn)在它既可以是順產(chǎn)，也可以是梗阻[3]。在產(chǎn)科學(xué)中并沒有關(guān)于梗阻性分娩的定義，在ICD-10編碼中，判斷是否為梗阻性分娩的依據(jù)就是看診斷發(fā)生時是否進入第一產(chǎn)程。當(dāng)?shù)谝划a(chǎn)程開始時，存在O32胎位異常（如臀位）、O33骨產(chǎn)道異常（相對頭盆不稱、骨盆狹窄等）、O34軟產(chǎn)道異常（宮頸息肉、雙角子宮等）的情況，就被確認(rèn)為是梗阻性分娩，分別編碼于O64、O65、O66類目的相應(yīng)亞目中[1]。分娩劃分為3個產(chǎn)程：第一產(chǎn)程是從有規(guī)律的宮縮開始至宮口開全為止，第二產(chǎn)程是從宮口開全至胎兒娩出為止，第三產(chǎn)程是從胎兒娩出至胎盤娩出。第一產(chǎn)程又分為兩個階段：第一階段由規(guī)律的宮縮開始至宮口開大3 cm，稱為潛伏期。第二階段從宮口開大3 cm至宮口開全，稱為活躍期[4]。潛伏期延長、活躍期延長、活躍期阻滯的診斷，都發(fā)生于第一產(chǎn)程，編碼為O63.0；胎頭下降停滯、胎頭下降停滯發(fā)生于第二產(chǎn)程，編碼為O63.1。如果不知道產(chǎn)程的劃分，就很難利用主導(dǎo)詞找到準(zhǔn)確編碼。

產(chǎn)科主要診斷的選擇是對妊娠、分娩和產(chǎn)褥期并發(fā)癥情況的選擇，也就是選影響妊娠、分娩和產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥。由于ICD-10分類堅持以病因為主、其他標(biāo)準(zhǔn)為輔的疾病分類原則，當(dāng)產(chǎn)科患者指出了操作原因，要以操作指征為主要編碼，操作按手術(shù)分類進行編碼。只有當(dāng)未提及操作原因時，操作才能作為主要編碼。故上述兩例分別選擇\"相對頭盆不稱\"和\"臀位\"作為主要診斷編碼，而剖宮產(chǎn)作為選擇性附加編碼。

2.2編碼員過度依賴計算機輔助編碼系統(tǒng)編碼 隨著病案信息系統(tǒng)的不斷完善，疾病編碼系統(tǒng)功能不斷強大，計算機輔助編碼的應(yīng)用越來越普及。編碼員看到出院診斷時便直接調(diào)用系統(tǒng)編碼，未詳細(xì)查閱產(chǎn)程進展圖、待產(chǎn)觀察單及病程，對診斷發(fā)生時間的把握不夠。當(dāng)拿到一份病案要進行疾病分類時首先瀏覽病案首頁、出院記錄上的疾病診斷后，帶著問題去閱讀病案，了解既往史、待產(chǎn)觀察單、產(chǎn)程進展圖、治療過程，對產(chǎn)婦的病情有了全面了解認(rèn)識后參照醫(yī)師作出的診斷、病史、檢查所獲得資料進行加工、綜合分析各診斷之間的關(guān)系，產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后各并發(fā)癥之間的聯(lián)系來確定疾病診斷編碼[5]。疾病編碼絕不僅僅是利用計算機輔助編碼系統(tǒng)調(diào)出編碼填寫在首頁上。

2.3不按編碼規(guī)則查找編碼 ICD-10第十五章以發(fā)病時所處的生理時期為主要分類軸心，對妊娠、分娩、產(chǎn)褥期的分類，分別以\"妊娠\"、\"分娩\"和\"產(chǎn)褥期\"為主導(dǎo)詞查找，可以查到更集中全面的修飾詞。在索引中查找到完整的診斷術(shù)語獲得編碼后要到第一卷類目表中進行核對才能保證編碼準(zhǔn)確性。不能為了提高工作效率而犧牲編碼質(zhì)量，放松對編碼的核對。

3結(jié)論

婦產(chǎn)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)生的主干課程和必修課程，從事病案編目的人員多數(shù)未接受過婦產(chǎn)科學(xué)教育，很多專業(yè)術(shù)語的理解都不到位。對產(chǎn)科的疾病診斷進行編碼時要準(zhǔn)確詳細(xì)的閱讀病案，了解住院原因、產(chǎn)程進展、妊娠結(jié)局，尤其是對產(chǎn)程進展圖、待產(chǎn)觀察單、分娩記錄進行分析可以獲得準(zhǔn)確的信息，判斷患者是否進入產(chǎn)程，該診斷對分娩方式、產(chǎn)程進展是否有影響。在日常工作中，編碼員還是應(yīng)該多查閱工具書，盡可能多的對編碼進行校驗。在工作中要加強專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，準(zhǔn)確理解產(chǎn)科診斷概念，加強與產(chǎn)科醫(yī)師的溝通，不斷了解產(chǎn)科學(xué)新動態(tài)，在編碼中認(rèn)真閱讀病案，總結(jié)經(jīng)驗，才能真正做好編碼工作。

參考文獻：

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[5]古蓮香，邢慶芳，葉演紅，等.產(chǎn)科疾病編碼案例分析[J].中國病案，2012，13（7）：31-32.

編輯/張燕