摘要：腹腔鏡外科手術(shù)已有幾十年的發(fā)展歷史，它將傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)引入了新的微創(chuàng)時(shí)代；泌尿系統(tǒng)臟器由于特殊的解剖位置和特點(diǎn)，通常手術(shù)創(chuàng)傷較大，腹腔鏡技術(shù)的開(kāi)展為其提供了治療的新途徑，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，并能達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)同等的臨床效果；經(jīng)尿道等離子電切術(shù)具有熱穿透、冷切割、快速凝血等特點(diǎn)，相比常規(guī)的電切術(shù)更加安全有效；因此后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡技術(shù)值得在臨床進(jìn)行推廣。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；經(jīng)尿道電切鏡；上尿路腫瘤

上尿路腫瘤指發(fā)生于腎盂及輸尿管的上皮腫瘤，臨床發(fā)病率較低，約占尿路上皮腫瘤的5%，近年來(lái)發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。一直以來(lái)，治療上尿路腫瘤的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"為患側(cè)腎、輸尿管的全長(zhǎng)切除聯(lián)合膀胱袖套狀切除。由于尿路上皮腫瘤多發(fā)于老年人，尤其是70歲以上，在腎切除后患者通常會(huì)出現(xiàn)腎功能減退，因此在上尿路腫瘤的治療中如何保留腎臟已引起人們的重視[2，3]。20世紀(jì)80年代，內(nèi)腔鏡開(kāi)始應(yīng)用于上尿路腫瘤的治療中并逐步得到發(fā)展，既控制了腫瘤，又保存了尿路及腎臟的完整，迄今已成為上尿路腫瘤治療的重要方式。

1 后腹腔鏡技術(shù)在上尿路腫瘤治療中的應(yīng)用

1910年，瑞典醫(yī)師Jacobaeus首次報(bào)道了腹腔鏡的臨床應(yīng)用并將該項(xiàng)技術(shù)命名為腹腔鏡術(shù)（laparoscopy）。20世紀(jì)中后葉，隨著光學(xué)、電子學(xué)、機(jī)械學(xué)、生理學(xué)等科學(xué)領(lǐng)域的迅速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在臨床疾病的手術(shù)治療方法獲得了突破性進(jìn)展[4]。作為一種微創(chuàng)方法，腹腔鏡手術(shù)也是未來(lái)手術(shù)方法發(fā)展的必然趨勢(shì)。

初期的泌尿外科腹腔鏡手術(shù)多數(shù)經(jīng)腹腔進(jìn)行。1992年，印度醫(yī)師Gaur等首次提出了建立腹膜后人工腔隙的方法，并于1993年報(bào)道了首例經(jīng)腹膜后腔途徑腹腔鏡腎切除術(shù)，隨后經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域被廣泛采用。后腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有[5]：①可以直接進(jìn)入手術(shù)區(qū)域，在不過(guò)多干擾腎臟腫瘤的前提下處理腎臟的血管，降低了腫瘤血行播散的機(jī)會(huì)；②對(duì)胃腸道的干擾小，減少了術(shù)后發(fā)生腸脹氣及腸梗阻的機(jī)率；③受既往腹腔疾病手術(shù)的影響較小；④對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響較小等等。

2 電切鏡技術(shù)在上尿路腫瘤治療中的應(yīng)用

經(jīng)尿道等離子電切鏡是目前對(duì)前列腺增生和膀胱腫瘤進(jìn)行電切治療最有效的手段[6]。同常規(guī)電切技術(shù)相比，等離子電切鏡技術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)[7]：①根據(jù)手術(shù)需要可以適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，以生理鹽水做沖洗液，明顯降低了電切綜合征（TURS）的發(fā)生率；②等離子電切對(duì)周圍組織損傷較小，術(shù)后沖洗時(shí)間和留置尿管時(shí)間較之縮短，患者術(shù)后恢復(fù)較快；③采用了雙極回路及低溫切割，術(shù)中、術(shù)后出血少；④所切組織更小、更細(xì)，切面基本沒(méi)有炭化，更加容易檢測(cè)出前列腺偶發(fā)癌。

3 后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡治療上尿路腫瘤手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備完善后，采用氣管插管全麻?；颊呦热〗厥唬邪螂诅R檢查，并自患側(cè)輸尿管開(kāi)口插入輸尿管導(dǎo)管，用鉤式電切環(huán)在距患側(cè)輸尿管口周圍1cm處，環(huán)繞輸尿管開(kāi)口行膀胱壁袖狀切除，直至露出膀胱外脂肪，拔出輸尿管導(dǎo)管，徹底止血并對(duì)患側(cè)輸尿管開(kāi)口進(jìn)行電凝封閉輸尿管末端，用電切環(huán)將壁內(nèi)段輸尿管推出膀胱外，經(jīng)尿道于膀胱中放置三腔導(dǎo)尿管。然后開(kāi)始后腹腔鏡操作：①首先建立腹膜后腔：患者健側(cè)臥位，于患側(cè)腋中線與髂嵴上方約2cm相交處作一約1.5～2.0cm的縱行切口，插入10mm Trocar，注入CO2氣體，建立腹膜后間隙；在腹腔鏡直視下分別于腋后線第12肋緣下和腋前線第11肋緣下置入10mm Trocar和5mm Trocar。②然后行患側(cè)腎、輸尿管全段切除和淋巴結(jié)清掃：沿腰方肌外緣縱行切開(kāi)側(cè)椎筋膜、腰方肌筋膜，進(jìn)入腰肌前間隙，用超聲刀充分分離此間隙至膈肌下方。用超聲刀切開(kāi)腎動(dòng)脈鞘，結(jié)合吸引器，直角鉗鈍性分離顯露2～3cm腎動(dòng)脈，近端用大號(hào)Hem-o-lok鎖夾2枚、遠(yuǎn)端用鈦夾夾閉。游離腎靜脈及其屬支，先用鈦夾夾閉并切斷腎上腺靜脈、腰靜脈及性腺靜脈，然后用大號(hào)Hem-o-lok近端2枚、遠(yuǎn)端1枚鎖夾腎靜脈，剪斷腎靜脈。沿腎筋膜外游離腎臟，但在腎上極上方保留腎脂肪囊內(nèi)的腎上腺，在腎下極處將腎脂肪囊游離至輸尿管，首先于病變遠(yuǎn)端夾閉輸尿管，再將輸尿管盡量向下游離至髂嵴下方。取患側(cè)下腹麥?zhǔn)锨锌陂L(zhǎng)約5～7cm，進(jìn)入后腹膜腔，沿腎臟長(zhǎng)軸將其取出，提起輸尿管繼續(xù)向下游離至末段，取出輸尿管，檢查輸尿管末段是否完整取出，留置腹膜后引流管，逐層縫合切開(kāi)，術(shù)閉。

4 后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡治療上尿路腫瘤的臨床優(yōu)勢(shì)

腎、輸尿管位于腹膜后，其解剖特點(diǎn)為位置深且受到部分肋骨的保護(hù)，因此手術(shù)切口往往較大，造成患者手術(shù)痛苦大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。借用腹腔鏡設(shè)備能直接深入至病變部位進(jìn)行操作，待手術(shù)完成后通過(guò)較小的切口取出病變組織及器官，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[8]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均顯示腹腔鏡下根治性腎、輸尿管全切術(shù)與開(kāi)放性手術(shù)的效果并無(wú)顯著差異，且具有創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點(diǎn)[9]。通常所采用的術(shù)式是先用腹腔鏡經(jīng)腹膜后入路切除患側(cè)腎臟，再行弧形切口將腎臟取出，同時(shí)切除患側(cè)輸尿管及其開(kāi)口周圍膀胱壁，此種手術(shù)方式實(shí)際上相當(dāng)于開(kāi)放性手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)的結(jié)合，除術(shù)后患者下腹部仍將留有較大的手術(shù)切口外，對(duì)于有盆腔部位手術(shù)史及肥胖患者仍有較大難度，并且損傷對(duì)側(cè)三角區(qū)的危險(xiǎn)性較高[10]。后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡的應(yīng)用目的在于將此手術(shù)的創(chuàng)傷達(dá)到最小化。

5 結(jié)論

腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，并能達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)同等的臨床效果；經(jīng)尿道等離子電切術(shù)具有熱穿透、冷切割、快速凝血等特點(diǎn)，相比常規(guī)的電切術(shù)更加安全有效；因此后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡技術(shù)治療上尿路腫瘤值得在臨床進(jìn)行推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]王彬，趙虹，李科威.后腹腔鏡聯(lián)合等離子電切鏡在上尿路腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，（20）：59-60.

[2]李猛，趙積曄，田兵等.后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡治療上尿路腫瘤的療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，（14）：94-95.

[3]柏宏偉，錢葉勇，石炳毅等.全腹腔鏡根治性腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)治療腎移植術(shù)后上尿路腫瘤[J].臨床泌尿外科雜志，2013，（04）：255-257.

[4]蘇宇，王曉民，高琳等.腹腔鏡聯(lián)合等離子電切鏡治療上尿路腫瘤的臨床觀察[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，（05）：478-480.

[5]劉鋒，毛祖杰，張琦等.完全腹腔鏡腎盂輸尿管癌根治術(shù)治療上尿路腫瘤32例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，（11）：989-991.

[6]郝鋼躍，肖荊，呂文成等.腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)治療腎移植術(shù)后上尿路腫瘤的對(duì)比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2011，（09）：705-707.

[7]沈鵬，歐彤文，許建軍等.經(jīng)尿道2μm激光聯(lián)合后腹腔鏡治療上尿路腫瘤（附23例報(bào)告）[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，（08）：843-844.

[8]董建平，丁占一，韓多亮等.腹腔鏡聯(lián)合尿道電切鏡行腎輸尿管切除并膀胱袖狀切除術(shù)治療上尿路腫瘤[J].腹腔鏡外科雜志，2011，（06）：416-418.

[9]王明，茍欣，湯召兵等.后腹腔鏡加下腹小切口術(shù)治療上尿路腫瘤（附18例報(bào)告）[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2010，（04）：205-206.

[10]喬鵬，張軍暉，邢念增.后腹腔鏡下腎輸尿管全長(zhǎng)及膀胱袖狀切除術(shù)治療上尿路腫瘤41例報(bào)告[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2010，（04）：335-337.

編輯/王海靜