摘要：目的 探討輸尿管導(dǎo)入鞘鞘處理輸尿管鏡入鏡困難時臨床應(yīng)用價值。方法 回顧性分析我科自2013年1月～2014年1月對25例輸尿管下段進(jìn)境困難者采用輸尿管導(dǎo)入鞘擴(kuò)張輸尿管下段，然后進(jìn)行輸尿管鏡下碎石，評估這種方法有效性及安全性。結(jié)果 25例患者中，成功擴(kuò)張輸尿管口及輸尿管下段23例，成功率92.00%（23/25），碎石滿意；擴(kuò)張后輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管下段無明顯抱緊感，進(jìn)鏡用時20～60s，平均35s。未出現(xiàn)輸尿管口撕裂、壁間段穿孔、輸尿管粘膜撕脫等嚴(yán)重輸尿管損傷；23例擴(kuò)張后均僅有少量出血，不影響視野。結(jié)論 輸尿管鏡手術(shù)入鏡操作是手術(shù)的關(guān)鍵，對輸尿管下段狹窄病例使用輸尿管導(dǎo)入鞘主動擴(kuò)張能夠降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間，是一種安全有效的手段。

關(guān)鍵詞：輸尿管鏡術(shù)；輸尿管下段狹窄；輸尿管擴(kuò)張鞘；輸尿管損傷

目前，輸尿管鏡技術(shù)在我國大多數(shù)醫(yī)院泌尿外科已經(jīng)普及應(yīng)用。臨床上，輸尿管鏡操作過程中，輸尿管下段進(jìn)境困難患者較為多見，常常導(dǎo)致治療失敗甚至輸尿管損傷。我科自2013年1月～2014年1月對輸尿管下段進(jìn)境困難者應(yīng)用輸尿管導(dǎo)入鞘擴(kuò)張后再進(jìn)輸尿管鏡碎石，療效滿意：

1資料與方法

1.1一般資料 本組共25例，均為使用輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管下段較為困難者，其中男17例，女8例；年齡23～65歲，平均38歲；結(jié)石位于上段8例，中段6例，下段11例；16例有體外震波碎石史，其中輸尿管下段結(jié)石4例，其他部位12例；結(jié)石大小4×7mm～12×21mm；術(shù)前泌尿系B超、KUB + IVP檢查或泌尿系CT檢查明確診斷。

1.2 設(shè)備和器械 Wolf8/9.8F輸尿管鏡、Storz7/8F輸尿管鏡、電視攝像系統(tǒng)、灌注泵、普通輸尿管導(dǎo)管、雙J管、庫克Flexor輸尿管導(dǎo)入鞘（12/14F）、斑馬導(dǎo)絲、水滑導(dǎo)絲、國產(chǎn)鈥激光機(jī)。

1.3方法 患者持續(xù)硬膜外麻醉成功后，取膀胱截石位。常規(guī)消毒鋪巾，連接好輸尿管鏡顯示系統(tǒng)及沖水管路后，經(jīng)尿道直視下將輸尿管鏡插入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口。然后，通過操作通道插入斑馬導(dǎo)絲或者水滑導(dǎo)絲，先采用常用方法嘗試進(jìn)境，如發(fā)現(xiàn)有輸尿管開口狹小或者輸尿管下段狹窄，進(jìn)境困難情況時，即果斷采用庫克Flexor輸尿管導(dǎo)入鞘（12/14F）擴(kuò)張。導(dǎo)絲保留在輸尿管內(nèi)，退出輸尿管鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，用導(dǎo)入鞘組件或者其內(nèi)芯擴(kuò)張，當(dāng)感覺有突破感后再推入3-5cm即可。推入擴(kuò)張時注意不要暴力，并且保持導(dǎo)入鞘與導(dǎo)絲同軸狀態(tài)。退出導(dǎo)入鞘，再在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管鏡插入膀胱輸尿管，此時可見輸尿管開口及下段已被擴(kuò)張，進(jìn)境非常順暢。找到結(jié)石后用鈥激光碎石。常規(guī)留置雙J管及導(dǎo)尿管，術(shù)后2～4w膀胱鏡下拔除雙J管。術(shù)后常規(guī)隨訪、復(fù)查。

2 結(jié)果

25例患者中，成功擴(kuò)張輸尿管口及輸尿管下段23例，成功率92.00%（23/25），此23例輸尿管結(jié)石碎石滿意；2例未能成功擴(kuò)張為輸尿管下段長段狹窄，導(dǎo)絲不能成功插入輸尿管，二期改開放手術(shù)治療；擴(kuò)張后輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管下段順暢，無明顯抱鏡感，進(jìn)鏡用時20～60s，平均35s。未出現(xiàn)輸尿管口撕裂、壁間段穿孔、輸尿管黏膜撕脫等嚴(yán)重輸尿管損傷；23例擴(kuò)張后均僅有少量出血，不影響視野?；颊咦≡簳r間2 ～5d， 平均3.8d。術(shù)后0.5～2d出血停止，無明顯肉眼血尿。所有病例無感染性并發(fā)癥。術(shù)后雙J管留置2～4w，門診膀胱鏡拔除。術(shù)后隨訪3～12個月未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄并發(fā)癥。

3討論

目前，泌尿外科腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)有了長足的發(fā)展，輸尿管鏡技術(shù)已經(jīng)在全國大多數(shù)縣級以上醫(yī)院得以普及。輸尿管鏡技術(shù)處理中下段結(jié)石目前已被認(rèn)為是首選的治療手段[1]。但是對于初學(xué)者或者技術(shù)不熟練的泌尿外科醫(yī)師輸尿管鏡操作最初入鏡過程難度最大，入鏡順利是手術(shù)順利的基礎(chǔ)。由于輸尿管自身解剖或疾病問題導(dǎo)致的輸尿管開口、輸尿管壁間段狹窄等復(fù)雜情況，給手術(shù)時入鏡帶來一定的困難，甚至引起輸尿管損傷。

輸尿管鏡進(jìn)境最困難的部位就是輸尿管開口及輸尿管壁間段，是最為狹窄的部位，尤其是壁間段更為常見[2]。這個部位也是初學(xué)者最容易造成醫(yī)源性損傷的部位[3]。Schustor TG等報道輸尿管鏡操作導(dǎo)致的輸尿管損傷發(fā)生率約為3.0%[4]。雖然嚴(yán)重的輸尿管損傷，如輸尿管斷裂、黏膜撕脫很少發(fā)生，但是輸尿管開口撕裂、假道形成及輸尿管壁間段穿孔等這些容易處理的輸尿管醫(yī)源性損傷仍較為常見。目前，臨床上最為常用的輸尿管鏡是8/9.8F，也有更細(xì)輸尿管鏡，鏡頭都是偏心的，進(jìn)鏡時需要一定的技巧，如下壓、上挑、旋轉(zhuǎn)等，但是遇到狹窄的開口或壁間段時還是很難進(jìn)境。這時對輸尿管下段的主動擴(kuò)張是明智的選擇。使用輸尿管口擴(kuò)張器擴(kuò)張后再在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡可預(yù)防輸尿管口嚴(yán)重撕裂[5]，不僅可以更為快速地進(jìn)鏡，節(jié)省時間，而且可以減少輸尿管損傷，使手術(shù)更為安全。

擴(kuò)張輸尿管的方法有多種，如普通輸尿管導(dǎo)管、球囊擴(kuò)張導(dǎo)管、金屬橄欖頭擴(kuò)張器以及液壓灌注擴(kuò)張等。其中球囊擴(kuò)張器對輸尿管壁壓力是呈放射狀，管壁受力均勻，具有創(chuàng)傷小、操作簡便，只要導(dǎo)絲、導(dǎo)管能通過狹窄段，應(yīng)作為首選[6]。但是其常用在輸尿管狹窄的治療中，在輸尿管鏡碎石的手術(shù)中應(yīng)用較少。而且，球囊擴(kuò)張導(dǎo)管價格高昂，很難在基層醫(yī)療單位推廣。可以用8F輸尿管導(dǎo)管擴(kuò)張，但是需要更換膀胱鏡，在膀胱鏡下使用，繁瑣且成功率不高。金屬橄欖頭擴(kuò)張器和我們使用的輸尿管導(dǎo)引鞘原理相似，屬于同軸擴(kuò)張器一種。金屬橄欖頭擴(kuò)張器一般也需要通過膀胱鏡工作通道將擴(kuò)張器在導(dǎo)絲引導(dǎo)下推入輸尿管，成功率比較高。不過，潘兆君等報道在使用金屬橄欖頭擴(kuò)張器擴(kuò)張輸尿管時，6/8例引起輸尿管黏膜撕裂及假道形成[7]?？梢娊饘匍蠙祛^擴(kuò)張器的使用導(dǎo)致輸尿管醫(yī)源性損傷的可能性比較大。

我們最常使用的庫克Flexor輸尿管導(dǎo)入鞘，型號為12/14F，內(nèi)芯12F，末端錐形，有水性超滑涂層；外鞘14F，有水滑有水性超滑涂層，質(zhì)地韌性適中，可隨導(dǎo)絲彎曲，主要為輸尿管軟鏡作為導(dǎo)入鞘使用。我們用其擴(kuò)張輸尿管下段同樣取得良好效果。本組使用過程中，擴(kuò)張23例僅有少量出血，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的輸尿管撕裂、假道、穿孔、斷裂及黏膜撕脫情況。術(shù)中應(yīng)沿導(dǎo)絲輕推，到達(dá)輸尿管開口是會有阻力感，這時抽動導(dǎo)絲，確保導(dǎo)絲和鞘同軸，然后適當(dāng)用力平滑推進(jìn)，有突破感后再進(jìn)入3-5cm。我們的經(jīng)驗(yàn)是只要能順利地在輸尿管內(nèi)留置導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張是安全有效的。擴(kuò)張后再順導(dǎo)絲進(jìn)境很順暢，只需要生理鹽水重力自然灌注，無需灌注泵或者手動注射器灌注。同時擴(kuò)張后，術(shù)者進(jìn)鏡時無需特別技巧，時間較短，特別適合初學(xué)者使用。

綜上所述，輸尿管鏡手術(shù)入鏡操作是該手術(shù)的關(guān)鍵，對輸尿管下段狹窄病例使用輸尿管擴(kuò)張鞘主動擴(kuò)張能夠降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間，是一種安全有效的手段。

參考文獻(xiàn)：

[1]那彥群，葉章群，孫光，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.269-271

[2]王宇雄，周沈陽，范立新，等.輸尿管鏡手術(shù)上鏡困難的原因與對策[J].臨床泌尿外科雜志，2007，22（1）：23-24.

[3]陳達(dá)，白燚，夏溟.輸尿管鏡中醫(yī)源性損傷的診治體會[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（12）：921-923.

[4]Schustor TG，Hollenbeck BK，F(xiàn)aerber GJ，et a1.Complications of ureteroscopy：analysis of predictive factors[J].J Urol，2008，166：538-540.

[5]羅勇，靳風(fēng)爍，王洛夫，等.輸尿管鏡手術(shù)致輸尿管損傷的處理及預(yù)防[J].創(chuàng)傷外科雜志，2010，12（2）：100-102.

[6]郁華亮，葉林陽，楊渝.高壓球囊擴(kuò)張術(shù)治療良性輸尿管多節(jié)段狹窄[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報，2010.987-988，1002.

[7]潘兆君，黃偉佳，高興成，等.硬性輸尿管鏡術(shù)中入鏡困難的處理（附72例報告）[J].中國微創(chuàng)外科雜志.2006，6（8）：604-605.編輯/王海靜