經(jīng)口氣管插管連接呼吸機(jī)，輔助呼吸是臨床搶救危重癥患兒的關(guān)鍵措施[1～3]。因經(jīng)口氣管插管時(shí)，患兒的口腔多處于持續(xù)開(kāi)放的狀態(tài)，吞咽能力以及自凈能力均下降，而應(yīng)用抗生素可導(dǎo)致口腔菌群失調(diào)，引起口腔細(xì)菌繁殖。兒童自身抵抗力較成人更弱，極易導(dǎo)致病原菌進(jìn)入到下呼吸道內(nèi)，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），嚴(yán)重威脅患兒的生命健康[4～6]。實(shí)施科學(xué)合理的有效護(hù)理措施是預(yù)防患兒發(fā)生VAP的關(guān)鍵。本文簡(jiǎn)要綜述了臨床危重患兒氣管插管口腔護(hù)理的進(jìn)展。

1 氣管插管危重患兒行口腔護(hù)理的重要性分析

口腔感染或者VAP是氣管插管危重患兒常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，通過(guò)合理有效的口腔護(hù)理措施，預(yù)防并且減少患兒咽部的病原微生物繁殖，從而預(yù)防和控制醫(yī)源性的肺部感染。目前，鄭延玲[7]、徐曉燕[8]、龍?jiān)芠9]等研究認(rèn)為，口腔衛(wèi)生情況與VAP發(fā)生有直接關(guān)系，正常人口腔內(nèi)寄居的多種細(xì)菌處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。經(jīng)口氣管插管可導(dǎo)致口腔細(xì)菌異位至下呼吸道繁殖，且口腔分泌物因不能下咽而存留在口腔，成為細(xì)菌的培養(yǎng)基。機(jī)械通氣的患者病情均危重，病程長(zhǎng)，機(jī)體抵抗力下降，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素機(jī)體菌群失調(diào)，機(jī)會(huì)致病菌增多，加之患者長(zhǎng)期仰臥，口腔內(nèi)分泌物易進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染。通過(guò)應(yīng)用不同護(hù)理措施在預(yù)防VAP等方面能取得較好的效果。馮運(yùn)芳[10]在兒科ICU危重患兒的氣管插管護(hù)理中介入口腔護(hù)理，結(jié)果顯示，相比于常規(guī)護(hù)理組，患兒的VAP發(fā)生率、口腔感染率以及死亡率均顯著降低，充分證實(shí)了口腔護(hù)理在危重患兒氣管插管護(hù)理中的重要性。

2 氣管插管危重患兒的口腔護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估 在進(jìn)行危重患兒的口腔護(hù)理前，應(yīng)先系統(tǒng)性地對(duì)患兒的口腔狀況進(jìn)行評(píng)估，以指導(dǎo)護(hù)理人員針對(duì)性地采取護(hù)理措施，有利于提高患兒的依從性，從而提高護(hù)理效果，但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于口腔護(hù)理評(píng)估尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[11]。Fields[12]等人認(rèn)為，對(duì)于危重患者實(shí)施系統(tǒng)化口腔狀況評(píng)估，并實(shí)施科學(xué)的口腔護(hù)理計(jì)劃，對(duì)于降低患者的VAP發(fā)生率具有重要意義。目前，國(guó)內(nèi)相關(guān)護(hù)理教材及臨床護(hù)理工作中，對(duì)口腔護(hù)理前評(píng)估的涉及內(nèi)容較少，主要包括口、唇、齒、舌、黏膜以及口腔氣味等，且缺乏統(tǒng)一的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[13]。國(guó)外對(duì)口腔護(hù)理提出了多種針對(duì)性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，Potting CM[14]等人認(rèn)為，除上述項(xiàng)目外，還包括牙齦、牙或義齒、牙垢或牙石、腭、損傷情況、自理能力以及口腔衛(wèi)生健康知識(shí)等。雖然在臨床護(hù)理中要求進(jìn)行護(hù)理前評(píng)估，但實(shí)際上也很少應(yīng)用評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理評(píng)估未達(dá)到其應(yīng)有的效果。分析其原因，可能是由于護(hù)理時(shí)間有限或者認(rèn)知缺乏等，或者所使用的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不適合患兒的情況等。故應(yīng)不斷完善臨床護(hù)理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員綜合能力的培訓(xùn)，以達(dá)到護(hù)理評(píng)估的效果。

2.2 合理選擇護(hù)理液 近年來(lái)，臨床對(duì)于護(hù)理液的作用及其對(duì)VAP的影響研究不斷深入，但目前尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者[15]認(rèn)為在口腔護(hù)理工作中選擇適合患者的口腔護(hù)理液有利于提高護(hù)理效果。吳翠平研究結(jié)果顯示，90%的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌是從自身口咽部和胃腸道而來(lái)，對(duì)機(jī)械通氣患者應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行鼻咽腔沖洗并配合口腔護(hù)理，能夠物理性清除口咽部的分泌物，減少病原菌定植和移位，減少和延遲VAP發(fā)生率以及各類病原菌感染率。因生理鹽水對(duì)口腔PH無(wú)影響，且不會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)，故在臨床中應(yīng)用廣泛。計(jì)惠民[16]研究發(fā)現(xiàn)，用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，患者的口臭的發(fā)生率為40%左右，口腔感染率為27%。生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理后，水分蒸發(fā)成為高滲溶液，氯化鈉沉積在口腔黏膜上，上皮細(xì)胞因脫水、皺縮而破裂，導(dǎo)致口干、粘膜出血等，其防止口腔感染的效果不理想。鐘雪蓮等[17]用蒸餾水替代生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，患者口唇干裂和惡心發(fā)生率、口感、口腔細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)差異明顯，使用蒸餾水的患者感覺(jué)更舒適、經(jīng)濟(jì)、安全，但仍存在口腔感染的問(wèn)題。曲燕華等[18]認(rèn)為去除口臭應(yīng)首選1%～3%的過(guò)氧化氫。過(guò)氧化氫在遇到有機(jī)物時(shí)放出氧分子，有防臭、防腐作用。呋喃西林的抗菌譜較廣，對(duì)于多種革蘭陽(yáng)性以及陰性菌具有抑制作用，且不易產(chǎn)生耐藥性，對(duì)于組織粘膜幾乎無(wú)刺激，消毒作用不受膿、血的影響，能有效地徹底清除口腔分泌物，保護(hù)組織粘膜，去除異味，有效抑制細(xì)菌的繁殖[19]。但呋喃西林溶液為中性液，隨可有效抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，但對(duì)真菌生長(zhǎng)抑制效果差，且毒性較大，長(zhǎng)期應(yīng)用可引起多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓病、中毒性精神病等，局部應(yīng)用偶可致敏，大約有0.5%～2%的人群對(duì)呋喃西林過(guò)敏[20]。李艷紅等[21]報(bào)道0.05%碘伏溶液用于經(jīng)口機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理中能有效降低VAP的發(fā)生率。碘伏能有效殺滅細(xì)菌、芽孢、病毒、原蟲，且對(duì)組織粘膜刺激性小，容易被患者接受。而且碘伏易溶于水，染色會(huì)很快消退。0.05%碘伏液5min就能殺滅包括大腸桿菌和金黃色葡萄球菌在內(nèi)的全部細(xì)菌，發(fā)揮持久而溫和的消毒作用[22]。逢麗紅等[23]研究證明稀釋的氯已定漱口水對(duì)口腔較為常見(jiàn)的條件致病性厭氧菌有較強(qiáng)的抑菌、殺菌作用，但長(zhǎng)期使用，有牙齒著色等副作用。對(duì)于已發(fā)生真菌感染者，應(yīng)用2.5%的碳酸氫鈉溶液可獲得更為顯著的效果。鄭延玲[24]等人研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)經(jīng)口氣管插管患兒應(yīng)用酸性氧化電位水實(shí)施口腔護(hù)理，能夠有效降低VAP發(fā)生率。酸性氧化電位水是一種無(wú)色透明的液體，具有較強(qiáng)的氧化能力和快速殺滅微生物能力，較生理鹽水的效果更為顯著。酸性氧化電位水對(duì)口腔粘膜無(wú)刺激性[25]，且無(wú)毒、無(wú)皮膚刺激、無(wú)致畸作用[26]，具有高效、安全、無(wú)殘留、可操作和實(shí)用等特點(diǎn)，有利于患者和醫(yī)務(wù)人員的自身安全[27]。在臨床，除上述選擇方式外，還可根據(jù)患兒的口腔PH水平合理選擇口腔護(hù)理液，如PH較低時(shí)，極易發(fā)生真菌感染，故可以4%的碳酸氫鈉溶液進(jìn)行護(hù)理；如PH較高時(shí)，極易發(fā)生細(xì)菌感染，可以2%的硼酸溶液進(jìn)行護(hù)理，從而預(yù)防或者有效減輕口腔感染以及口腔潰瘍等。

2.3 護(hù)理方法 目前，臨床對(duì)于口腔護(hù)理的方法主要是清除患者的牙菌斑，降低口咽部病菌的定植，維持口腔濕潤(rùn)度適宜，從而有效改善患兒的口腔衛(wèi)生狀況等。國(guó)內(nèi)對(duì)于氣管插管的口腔護(hù)理常是應(yīng)用止血鉗夾生理鹽水棉球進(jìn)行口腔擦拭，利用棉球與牙齒、牙齦及舌面的摩擦力，去除牙菌斑、口腔內(nèi)分泌物及舌苔。但受氣管插管阻礙，難以徹底擦拭口腔的每個(gè)部位，且可能引起插管移位以及脫管等。陳進(jìn)文[28]等人認(rèn)為，將擦拭法與沖洗法聯(lián)合應(yīng)用，能夠更好地清除口腔細(xì)菌，有效預(yù)防口腔以及肺部感染。此法需兩人合作，患者取側(cè)臥位，下口角處放置彎盤，一人使用20ml注射器抽取口腔護(hù)理液10ml，去除針頭，從上方口角牙墊處緩慢注入口腔，另一人從下口方處插入吸痰管，吸出口腔內(nèi)的液體，后去除膠布固定，一人將導(dǎo)管及牙墊向下方并固定，使用沾有口腔護(hù)理液的棉球擦洗口腔內(nèi)上半部分，可重復(fù)擦洗直至清潔為止。同法將導(dǎo)管及牙墊向上方并固定，棉球擦洗口腔內(nèi)下半部分。再按上述口腔沖洗的方法沖洗一次。要洗凈咽喉部積聚在聲門與氣囊間的分泌物，減少分泌物的下墜。沖洗后，一人使用吸痰管輕柔的沿氣管插管進(jìn)咽喉部直至遇到阻力后方可吸引，旋轉(zhuǎn)上提，速度宜慢。另一人固定好氣管插管。操作完畢后，使用紗布清潔患者的口角，擦凈臉部膠布痕跡，更換新的牙墊，使用膠布固定氣管插管。采用牙刷刷牙法也具有重要作用，最好使用電動(dòng)牙刷或軟毛的小頭牙刷，盡可能擴(kuò)大清洗面積，更有效地去除牙菌斑，對(duì)清潔舌體、牙齦等也較為方便，從而提高口腔護(hù)理質(zhì)量。賈秀萍等[29]研究發(fā)現(xiàn)，利用抽吸式牙刷作為口腔護(hù)理工具，能把口腔牙縫間殘?jiān)脱例l之間細(xì)菌清潔徹底，對(duì)于有痰痂的患者，既能軟化痰痂，吸走痰液，又不至于損傷口腔粘膜；同時(shí)尾端可直接與負(fù)壓吸引器裝置連接，由護(hù)士隨時(shí)控制強(qiáng)度，及時(shí)把清潔液吸走，防止發(fā)生誤吸。

2.4 護(hù)理頻次 目前，口腔護(hù)理已成為ICU常規(guī)護(hù)理措施，但因危重患兒的口腔護(hù)理較為特殊，合理設(shè)置護(hù)理頻次至關(guān)重要。歐陽(yáng)英等[30]研究表明用0.05%碘伏溶液對(duì)經(jīng)口機(jī)械通氣患者進(jìn)行口腔護(hù)理，每6h實(shí)施1次效果最好。目前，國(guó)內(nèi)研究資料顯示，2～3次/d對(duì)于危重患兒而言最為適宜[30]。

3 結(jié)論

經(jīng)口氣管插管患兒的口腔自潔能力喪失，無(wú)法正常飲食，加之口腔長(zhǎng)期處于持續(xù)開(kāi)放狀態(tài)，細(xì)菌大量繁殖，極易引起VAP。雖然應(yīng)用口腔護(hù)理液或者護(hù)理方法能夠降低VAP等的發(fā)生率，但因兒童的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，機(jī)體抵抗能力較弱，實(shí)施經(jīng)口氣管插管仍具有一定的難度以及危險(xiǎn)性。統(tǒng)一和規(guī)范患兒氣管插管口腔護(hù)理方法、溶液以及頻次等，提高護(hù)理人員綜合技能，有意識(shí)地查閱并且驗(yàn)證國(guó)內(nèi)外新的、成熟的兒童經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理研究和應(yīng)用成果，有利于改善患兒的口腔衛(wèi)生狀況，有效預(yù)防VAP的發(fā)病率，促進(jìn)患兒的康復(fù)。

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