摘要：小兒嵌頓性腹股溝斜疝是門(mén)診常見(jiàn)的急癥，門(mén)診以手法復(fù)位為首先。最關(guān)鍵是診斷評(píng)價(jià)，手法復(fù)位操作，密切觀察還納后并發(fā)癥的發(fā)生。33例門(mén)診處理取得很好的療效，減少了急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：小兒嵌頓性腹股溝斜疝；手法復(fù)位

嵌頓性腹股溝斜疝是小兒外科門(mén)診最常見(jiàn)的急癥之一，在門(mén)診早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療對(duì)癥處理，與其預(yù)后密切相關(guān)。嵌頓性腹股溝斜疝（incarcerated indirect inguinal hernia）又稱(chēng)\"箝閉疝\"（incarerated hernia）是指腹腔臟器進(jìn)入疝囊后，由于外環(huán)狹窄，不能自行復(fù)位而停留在疝囊內(nèi)，繼而發(fā)生血液循環(huán)障礙，這是腹股溝疝常見(jiàn)的并發(fā)癥，如不能及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚?，往往造成絞窄性腸梗阻、腸壞死而引起嚴(yán)重的后果。我中心從2009～2013年收治33例急性嵌頓性腹股溝斜疝患兒，其中手法復(fù)位26例，急診手術(shù)7例，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)告如下：

1 一般資料

33例患兒中，男30例，女3例，年齡均在6歲以下，一歲半左右患兒較多，占73%。發(fā)生在右側(cè)者29例，左側(cè)者4例，嵌頓時(shí)間多在4h以?xún)?nèi)，占約79%，達(dá)24h以上占約21%。

33例患兒均有腹股溝不能還納的痛性腫塊，并伴有惡心、嘔吐，25例有腸鳴音亢進(jìn)，24例有不同程度的腹脹，透視以腸管積氣為主，4例有陰囊脹呈暗紫色。

2 治療方法

患兒平臥，頭低位，雙腿微屈，用四指并攏輕壓在腫塊上，均勻柔軟用力，向腹股溝管方向推擠，至腫塊全部納入腹中。嚴(yán)禁粗暴強(qiáng)行用力，防止疝內(nèi)容物破裂。還納后用錢(qián)幣包裹棉花，用疝帶包扎，防止復(fù)發(fā)。嵌頓時(shí)間長(zhǎng)，水腫明顯，擠壓較硬，還納困難，腫塊呈曾紫色，應(yīng)給急診手術(shù)處理。

3 討論

小兒嵌頓性腹股溝斜疝是門(mén)診常見(jiàn)的急癥，由于小兒先天性鞘狀突未閉合所致，約有13%左右將發(fā)生嵌頓，早期嵌頓癥狀約占30%左右。主要以1歲半左右小兒最為多見(jiàn)，嵌頓原因是小兒腹股溝管較短，其自行回納困難。最主要的誘因?yàn)樾嚎人?、便秘、哭鬧等。根據(jù)患兒腹股溝斜疝的病史，突然出現(xiàn)哭鬧，同時(shí)出現(xiàn)腹股溝區(qū)有不能還納的腫塊，伴惡心、嘔吐、腹脹等，嵌頓疝診斷可成立。

一般情況下，嵌頓疝一經(jīng)確診即應(yīng)急診手術(shù)，解除嵌頓，以防腸壞死。僅在下列情況下可先試行手法復(fù)位。

3.1適應(yīng)證 嵌頓時(shí)間在3～4h以?xún)?nèi)，局部壓痛不明顯，也無(wú)腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者；年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸襻尚未絞窄者。

3.2復(fù)位方法 給予患者足量的解痙劑及鎮(zhèn)靜劑，如阿托品、地西泮（安定）等，使其安靜入睡；令患者仰臥、頭低腳高位（抬高床尾20°）；術(shù)者一手輕柔外環(huán)處，以減輕局部水腫，使肌肉松弛；然后在外環(huán)處用拇、食指固定疝蒂。另一手托起陰囊，將突出的疝塊向外上方的腹股溝管作均勻緩慢、持續(xù)加壓。復(fù)位后常有少量氣體通過(guò)的感覺(jué)，然后疝塊消失，有時(shí)可聽(tīng)到\"咕嚕\"聲。此后腹脹減輕，排氣排便。2～3d后局部組織水腫消退，可考慮手術(shù)治療。

3.3注意事項(xiàng)：行手法復(fù)位時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題 ①高度懷疑絞窄者不可試用手法復(fù)位；②切忌粗暴擠壓疝塊，以免擠破腸管，使腸管回納后造成彌漫性腹膜炎；③回納后繼續(xù)觀察24～48h。臨床上某些患者疝嵌頓的時(shí)間不長(zhǎng)，可能亦無(wú)腸絞窄表現(xiàn)，但由于疝環(huán)壓迫腸壁，已形成條形壞死，復(fù)位后因腸管脹氣，可出現(xiàn)遲發(fā)性破裂，所以復(fù)位后需嚴(yán)密觀察腹部病情變化；④手法復(fù)位失敗者應(yīng)積極準(zhǔn)備手術(shù)治療。手法復(fù)位成功率可達(dá)97.1%。

3.4手法復(fù)位合并癥 ①腸穿孔：手法復(fù)位后如出現(xiàn)腹脹、腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，面色蒼白等情況，行腹部透視膈下有游離氣體，應(yīng)立即收入院急診手術(shù)。有資料記載，小兒腹股溝疝手法復(fù)位后腸穿孔的發(fā)生率占0.3%；②便血：因嵌頓的腸管黏膜水腫、出血、復(fù)位后有血便，經(jīng)止血藥及輸液、禁食等治療可緩解；③發(fā)熱：手法復(fù)位后第1d，患者可有發(fā)熱，可能與嵌頓腸管內(nèi)滲出再吸收有關(guān)，適當(dāng)給予抗生素治療。兒童的疝，因疝環(huán)組織一般比較柔軟，嵌頓后很少發(fā)生絞窄[1]。對(duì)于嵌頓時(shí)間長(zhǎng)的絞窄性疝絕不能進(jìn)行手法還納復(fù)位，要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。7例手術(shù)中，有1例小腸嵌頓壞死破裂，小腸內(nèi)大量瓜子殼。絞窄性嵌頓疝內(nèi)容物主要是小腸，還有大網(wǎng)膜、卵巢等臟器，晚期嚴(yán)重腸管壞死，出現(xiàn)中毒癥狀，只要認(rèn)真綜合分析，是不難做出判斷。

1歲半以?xún)?nèi)的嬰兒，若疝較小，無(wú)鉗閉或絞窄者，可暫行非手術(shù)治療[2]。嵌頓性腹股溝斜疝門(mén)診手法還納復(fù)位，是早期行知有效的最好方法，主要是嚴(yán)格掌握好尺度，同時(shí)要密切觀察還納后并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于還納復(fù)位困難、應(yīng)急時(shí)手術(shù)治療，以減少疝內(nèi)容物器官損傷。對(duì)復(fù)位后患兒給疝帶包扎，防止疝塊突出并給發(fā)育中的腹肌以加強(qiáng)腹壁的機(jī)會(huì)[3]。初發(fā)的疝或小嬰兒的疝囊頸較細(xì)，外環(huán)較狹小，易發(fā)生嵌頓。進(jìn)入疝囊的臟器被嵌頓后，血液循環(huán)障礙，靜脈回流受阻、淤血、水腫，疝囊內(nèi)滲液。若疝內(nèi)容物為腸管，嵌頓后可出現(xiàn)腸梗阻。嵌頓時(shí)間超過(guò)24～48h，少數(shù)嚴(yán)重者4h即可發(fā)生絞窄壞死。疝囊內(nèi)的腸管或腸系膜發(fā)紺、水腫或片狀出血。晚期腸壁發(fā)生缺血壞死、穿孔，腸內(nèi)容物外溢，囊內(nèi)感染，隨之被蓋各層急性蜂窩組織炎或膿腫，感染延及腹膜則可引起急性彌漫性腹膜炎。

總之，嵌頓性腹股溝斜疝早期手法還納是首先，治療有效且并發(fā)較少，減少了急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]裘法祖，孟承偉.外科學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：383.

[2]黃志強(qiáng)，黎鰲.外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：659.

[3]裘法祖，孟承偉.外科學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：389.

編輯/蘇小梅