摘要：目的 觀察股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的術(shù)后HB下降。方法 回顧性分析本院采取PFNA內(nèi)固定治療的163例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料；了解術(shù)后HB下降程度，比較不同骨折分型與HB下降是否相關(guān)等。結(jié)果 PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后HB明顯下降，其與骨折類型并無(wú)相關(guān)。 結(jié)論 PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后隱性失血導(dǎo)致HB下降明顯。隱性失血主要發(fā)生在手術(shù)后的前3d，故術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的血紅蛋白變化。

關(guān)鍵詞：股骨轉(zhuǎn)子間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；出血

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)，因長(zhǎng)期臥床更易導(dǎo)致多種危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，早期手術(shù)盡快恢復(fù)患者活動(dòng)能力成為治療的目標(biāo)，近年來(lái)，微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)（PFNA）治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折已成為首選方式[1]。但在臨床工作中我們注意到PFNA術(shù)后HB的下降并非傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)認(rèn)為的那么小，部分患者出現(xiàn)明顯的低血容量癥狀，有學(xué)者將此現(xiàn)象稱為\"髖部骨折術(shù)后的隱性失血\"[2]。筆者回顧性分析了我科2011～2013年P(guān)FNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折163例，對(duì)術(shù)后HB變化趨勢(shì)及骨折分型是否相關(guān)進(jìn)行分析。

1資料與方法

1.1一般資料 研究組163例，男56例，女67例，年齡65～91歲，平均73.1歲，骨折按AO分型，A1型28例，A2型57例，A3型38例，均為摔傷所致脆性骨折，排除標(biāo)準(zhǔn)：直接暴力損傷，如車禍；合并凝血機(jī)制障礙；多發(fā)傷；術(shù)中復(fù)位困難手術(shù)時(shí)間超過(guò)1.5h。

1.2 方法 術(shù)前評(píng)估并穩(wěn)定內(nèi)科基礎(chǔ)病，術(shù)前HB均大于100g/l。在入院后3～7d（平均4d）進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中采用腰麻。置于牽引床閉合復(fù)位骨折，C臂機(jī)確認(rèn)復(fù)位滿意。切口自股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端5cm左右做一切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織和深筋膜，鈍性分開(kāi)臀中肌纖維，C臂X光輔助下，大轉(zhuǎn)子尖開(kāi)孔，導(dǎo)針進(jìn)入髓腔，擴(kuò)髓，植入主釘。導(dǎo)向器引導(dǎo)下鉆入導(dǎo)針，鉆頭鉆孔后錘入螺旋刀片，旋緊加壓。然后固定遠(yuǎn)端鎖釘。術(shù)后不放置引流管，術(shù)后第1d開(kāi)始給予低分子肝素抗凝。術(shù)中出血量均小于200ml，術(shù)中無(wú)輸血，術(shù)后第1d，第3d，第6d復(fù)查HB。HB低于90g/l時(shí)輸血。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)與分析采用SPSSl3.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，根據(jù)不同分組對(duì)患者圍手術(shù)期HB變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本組病例手術(shù)前后HB下降平均20.1g/l，下降最明顯為手術(shù)后第3d，AO分型各組比較無(wú)明顯差異，部分患者明顯出現(xiàn)口渴尿少等低血容量表現(xiàn)，有1例患者出現(xiàn)腦血栓。見(jiàn)表1。

3討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種好發(fā)于身體衰弱的老年人群的骨折類型。股骨粗隆間骨折患者術(shù)前常合并有多種心肺等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，代償能力差，容易出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，所以圍手術(shù)期的失血、貧血問(wèn)題更應(yīng)引起重視。文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)前、后的貧血與外科手術(shù)的死亡率、老年患者的預(yù)后和生存率、髖部骨折患者術(shù)后功能的恢復(fù)及總住院時(shí)間密切相關(guān)[3]。PFNA內(nèi)固定在臨床上可能由于操作簡(jiǎn)單手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中顯性失血較少而忽視術(shù)后管理導(dǎo)致患者出現(xiàn)危重病情時(shí)處理不及時(shí)或出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

PFNA的手術(shù)時(shí)間和顯性失血量都已明顯縮短和減少，但本研究中患者術(shù)后血紅蛋白量依然明顯下降，這種血紅蛋白量下降與顯性失血量不符的現(xiàn)象，我們認(rèn)為是隱性失血造成的。Foss等報(bào)道髖部髓內(nèi)固定手術(shù)，總失血量約為術(shù)中出血量的6倍，隱性失血量約占總失血總量的80%[4]，故隱性失血是造成術(shù)后貧血的主要原因。研究隱性失血的原因，可能和以下因素有關(guān)：股骨轉(zhuǎn)子為松質(zhì)骨，血運(yùn)豐富，該部位骨折極易造成大量出血；PFNA為髓內(nèi)固定，操作需要進(jìn)行擴(kuò)髓，因此髓內(nèi)創(chuàng)傷必然較大，造成大量出血，而這些出血無(wú)法在術(shù)中進(jìn)行止血操作，從而在術(shù)后逐步表現(xiàn)出來(lái)，因此，可以解釋患者的HB下降在術(shù)后第3d最明顯；術(shù)后為預(yù)防血栓給予抗凝也可能是出血的一個(gè)可能因素。以上原因也可解釋本研究中HB下降和骨折分型并無(wú)相關(guān)。

對(duì)術(shù)后隱性失血的防治：術(shù)前補(bǔ)足患者血容量，提高患者應(yīng)激能力；術(shù)后密切觀察，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，補(bǔ)足每日需要量，不能因?yàn)閾?dān)心老年患者心肺功能差而過(guò)分限制水鈉攝入；多次復(fù)查HB，發(fā)現(xiàn)低于90g/l立即輸血。我們認(rèn)為，只要重視術(shù)后隱性失血的出現(xiàn)，積極防治，就能為患者康復(fù)提供良好條件。

參考文獻(xiàn)：

[1]王曉偉，孫天勝，劉樹(shù)清，等.老年髖部骨折手術(shù)時(shí)機(jī)選擇與術(shù)后療效分析[J].中華骨科雜志，2010，30（12）：1171-1174.

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編輯/王海靜