摘要：目的 探討頭頸CTA個(gè)性化對(duì)比劑低劑量掃描的可行性。方法 隨機(jī)招募44例患者行研究組個(gè)性化低對(duì)比劑量方案掃描，搜集常規(guī)方案掃描資料40例作為對(duì)照組。記錄性別、年齡、體重、對(duì)比劑量，將原始數(shù)據(jù)傳入工作站后利用CTviewer和AVA軟件獲取軸位、MIP、CPR和VR等圖像，評(píng)估目標(biāo)血管CT值、圖像質(zhì)量及動(dòng)脈狹窄程度，比較兩組性別、年齡、體質(zhì)量、血管CT值、對(duì)比劑量、圖像質(zhì)量、動(dòng)脈狹窄程度差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P<0.05設(shè)為差異有顯著性意義。結(jié)果 兩組間性別、年齡、體質(zhì)量、動(dòng)脈狹窄差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組間對(duì)比劑量、血管CT值、圖像質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組對(duì)比劑量減少50.7%，血管CT值小于對(duì)照組，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 個(gè)性化頭頸CTA掃描技術(shù)可顯著減少對(duì)比劑量，減輕靜脈回流、減少或消除靜脈對(duì)比劑滯留從而提高圖像質(zhì)量，具有較高臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞：個(gè)性化；低對(duì)比劑量；頭頸CTA掃描

隨著CT技術(shù)的快速發(fā)展，頭頸部CT血管成像在臨床上廣泛應(yīng)用并日趨成熟，但隨之而來(lái)的輻射損害及對(duì)比劑毒副作用亦備受關(guān)注。近年來(lái)通過(guò)迭代重建、自動(dòng)智能管電流調(diào)節(jié)、低管電壓等技術(shù)的研究[1-2]使輻射劑量得到了明顯減低，而頭頸CTA常規(guī)掃描及一些優(yōu)化方案還常需較大劑量對(duì)比劑（約35～70ml）[3-4]，目前采用更少對(duì)比劑以完成檢查的研究[5-6]已成為影像技術(shù)熱點(diǎn)之一，本文擬采用個(gè)性化低劑量對(duì)比劑優(yōu)化方案行頭頸CTA初步研究，探討進(jìn)一步減少對(duì)比劑量的可行性及其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 招募2013年5～8月于我院頭頸CTA掃描者44例為研究組（25男、19女）行優(yōu)化方案掃描，年齡15～83歲，均數(shù)（53.2±17.0）歲，體質(zhì)量40～78 kg，均數(shù)（59.7±10.5）kg；簽署知情書(shū)且無(wú)義齒、頭頸金屬物、過(guò)敏史，無(wú)嚴(yán)重心腎功能不全；隨機(jī)搜集2012年10月～2013年1月行常規(guī)頭頸CTA掃描41例資料且臨床除外嚴(yán)重心腎功能不全，因1例義齒剔除共40例（23男、17女）納入對(duì)照組，年齡20～90歲，均數(shù)（54.3±17.2）歲，體質(zhì)量45～75 kg，均數(shù)（58.9±9.2）kg。

1.2 方法 使用Philips 256iCT行螺旋掃描，仰臥頭先進(jìn)體位，自足向頭側(cè)掃描主動(dòng)脈弓至顱頂范圍。掃描參數(shù)：120KV、智能自動(dòng)毫安125～600mA，噪聲指數(shù)12，準(zhǔn)直器128x0.625mm，螺距0.99，0.5s/r，掃描時(shí)間2.9s（2.6～3.1s），層厚/間隔0.9mm/-0.45mm。采用德國(guó)產(chǎn)（Ulrich）雙筒注射器經(jīng)右肘靜脈18G留置針注入對(duì)比劑優(yōu)維顯（370mg I/ml）。兩組均采用Bolustrak技術(shù)，ROI位于主動(dòng)脈弓，閾值120hu、延遲時(shí)間約4.0～5.6s。

1.3 注射方法 研究組分次團(tuán)注：先注入混合液20ml（60%生理鹽水、40%對(duì)比劑）以觸發(fā)跟蹤采集序列，流率4.5ml·s-1；隨后注入同流率、劑量為體質(zhì)量（kg）×系數(shù)0.3的對(duì)比劑完成目標(biāo)動(dòng)脈采集；最后注入30ml生理鹽水；計(jì)算對(duì)比劑總量（ml）=混合液20ml×40%+體質(zhì)量（kg）×0.3。對(duì)照組先注射對(duì)比劑（50～60）ml（體重<=70kg者50ml、>70kg使用60ml），流率4.5ml·s-1，隨后注入生理鹽水30ml。

1.4 數(shù)據(jù)處理和圖像分析 重建0.9mm軸位數(shù)據(jù)傳入工作站（EBW v4.6.2），使用AVA獲得軸位、CPR、VR及MIP圖像并軸位測(cè)量記錄主動(dòng)脈弓、頸5水平頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈近端、基底動(dòng)脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈、頸內(nèi)靜脈、橫竇密度，頸內(nèi)靜脈CT值取其上、下段平均數(shù)。ROI置于管腔且避開(kāi)偽影、鈣化、易損斑塊等；最后評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈分叉部狹窄例數(shù)及其程度。

1.5 圖像主觀評(píng)分 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富放射科醫(yī)師盲法完成圖像評(píng)分。標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]并結(jié)合研究情況確定：5分為頭頸動(dòng)脈均可很好評(píng)價(jià)、無(wú)骨偽影干擾且與鄰近組織對(duì)比良好、腦動(dòng)脈顯示3～4級(jí)分支；4分為頭頸動(dòng)脈均可評(píng)價(jià)、腦動(dòng)脈分支顯示好；3分為動(dòng)脈管壁模糊，但可勉強(qiáng)評(píng)價(jià)；2分則為動(dòng)脈管壁模糊，不能評(píng)價(jià)；1分為頭頸動(dòng)脈血管未能顯影；另外出現(xiàn)頸根部噪聲干擾明顯或靜脈對(duì)比劑滯留偽影嚴(yán)重時(shí)減1分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS16.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)（以 x±s表示）；比較兩組性別、年齡、體質(zhì)量、對(duì)比劑總量、血管腔內(nèi)CT值、頸動(dòng)脈分叉部狹窄以及圖像評(píng)分差異。兩名評(píng)分者一致性采用Kappa檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組資料一般對(duì)比 兩組性別構(gòu)成比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.004，P=0.905）；組間年齡、體質(zhì)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t值為-0.30、0.36，P值為0.766、0.717）。

2.2 對(duì)比劑量比較 研究組范圍（20～32）ml，均數(shù)（25.8±3.3）ml，對(duì)照組范圍（50～60）ml，均數(shù)（52.3±4.2）ml，研究組比對(duì)照組減少約50.7%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-8.10，P=0.000）。

2.3 血管腔CT值分析 兩組資料主動(dòng)脈弓、C5水平頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈近端及基底動(dòng)脈平均CT值均>300hu（如表1），組間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t or Z值如表1，P=0.000）；研究組上腔靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、橫竇平均CT值低于對(duì)照組（如表1），組間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z值如表1，P=0.000）。

2.4 圖像主觀評(píng)分 研究組3分4例，4分20例，5分20例，均數(shù)（4.36±0.65）分（圖1a～f）；對(duì)照組2分4例，3分7例，4分21例，5分8例，均數(shù)（3.82±0.87）分（圖2a～f）。兩組圖像主觀評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.92，P=0.003）；兩名評(píng)分者一致性較好（Kappa值為0.682，P<0.05）。

2.5 頸動(dòng)脈狹窄評(píng)估 研究組檢出頸動(dòng)脈分叉部斑塊28例，其中兩例頸內(nèi)動(dòng)脈全程閉塞，狹窄程度（22～100）%，均數(shù)（47.8±21.1）%；對(duì)照組檢出頸動(dòng)脈分叉部斑塊26例，狹窄程度（24～75）%，均數(shù)（44.5±14.5）%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.63，P=0.535）。

3 討論

頭頸部血管疾病的影像學(xué)評(píng)估有多種方法，DSA檢查一直被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，但只能顯示管腔內(nèi)情況，且是有創(chuàng)檢查，術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥相對(duì)較多[7]。MRA檢查因?yàn)闀r(shí)間較長(zhǎng)，禁忌癥較多，且空間分辨率較低使其應(yīng)用受限[8]。超聲及超聲造影能清楚顯示大血管病變，但對(duì)小血管病變的顯示能力較弱，且操作者的熟練程度可影響檢查的準(zhǔn)確性[9]。CTA應(yīng)用因無(wú)創(chuàng)、禁忌少、空間分辨率高、掃描時(shí)間短及成像范圍大而得到廣泛應(yīng)用，在診斷動(dòng)脈斑塊等疾病具有較高的準(zhǔn)確率和敏感度。但臨床實(shí)踐中，對(duì)比劑毒副作用如對(duì)比劑腎病等也逐漸引起人們關(guān)注，因此如何減少射線(xiàn)損傷和對(duì)比劑量成為了近年影像研究熱點(diǎn)之一，目前針對(duì)頭頸部CTA技術(shù)的改進(jìn)主要在掃描延遲時(shí)間、方向、對(duì)比劑注射速率等參數(shù)[10-12]，而較少關(guān)注減少對(duì)比劑量、減輕對(duì)比劑滯留或過(guò)度顯影問(wèn)題。

本研究采用256iCT設(shè)備進(jìn)行減少對(duì)比劑的頭頸CTA掃描，顯示圖像質(zhì)量相關(guān)的參數(shù)主要為鎖骨下靜脈、上腔靜脈及頸內(nèi)靜脈內(nèi)CT值，證明通過(guò)減少頭頸靜脈尤其鎖骨下靜脈、上腔靜脈及頸內(nèi)靜脈對(duì)比劑存留或回流可提高圖像質(zhì)量。研究組采用以體質(zhì)量為個(gè)性化低劑量對(duì)比劑優(yōu)化方案掃描，所獲得頸動(dòng)脈CT值均大于340hu，盡管與對(duì)照組平均值小但不對(duì)圖像評(píng)估造成影響，可很好地滿(mǎn)足診斷要求[13]，頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈及注射側(cè)鎖骨下靜脈CT值平均為91～105hu，說(shuō)明所注射對(duì)比劑主要充盈靶動(dòng)脈、同時(shí)較好地減少和解決了靜脈內(nèi)滯留與回流問(wèn)題。

筆者采用個(gè)性化低對(duì)比劑量方案主要基于如下因素：256iCT可以保證在僅用半量以?xún)?nèi)對(duì)比劑完成頭頸動(dòng)脈采集。改進(jìn)前方案及以往傳統(tǒng)檢查，高壓團(tuán)注大劑量的對(duì)比劑往往使靶動(dòng)脈快速顯影[14]，但靜脈明顯回流而導(dǎo)致靜脈竇、頸靜脈顯示影響圖像質(zhì)量，同時(shí)過(guò)量的對(duì)比劑未及時(shí)被后續(xù)的生理鹽水推入動(dòng)脈循環(huán)，從而造成鎖骨下靜脈和上腔靜脈CT值過(guò)高影響了圖像質(zhì)量。筆者采用與劉建新[5]等系數(shù)0.3為配制方案，但與之不同的是本研究資料出現(xiàn)四例因頸根部噪聲、對(duì)照組出現(xiàn)三例因注射側(cè)高濃度對(duì)比劑靜脈滯留導(dǎo)致鄰近血管斷續(xù)或不能評(píng)價(jià)，這是兩組圖像質(zhì)量評(píng)分較前者下降部分原因。研究組對(duì)比劑量最低為20ml，圖像評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，未產(chǎn)生因鎖骨下、上腔靜脈對(duì)比劑滯留所致偽影影響動(dòng)脈觀察，這與部分文獻(xiàn)結(jié)果一致[5-6]。兩組資料顯示對(duì)檢出和評(píng)估斑塊狹窄無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，選擇頸動(dòng)脈分叉部作為評(píng)價(jià)是因?yàn)閯?dòng)脈硬化斑塊狹窄最常累及分叉部和頸內(nèi)動(dòng)脈入顱段，而前者更便于測(cè)量操作且可信度較高。

綜上所述，個(gè)性化低劑量對(duì)比劑優(yōu)化方案可以滿(mǎn)足診斷，可在減少對(duì)比劑量的同時(shí)提高圖像質(zhì)量，具有較好的應(yīng)用價(jià)值，值得在新型設(shè)備上推廣。不足之處在于部分病例頸根部噪聲導(dǎo)致鄰近血管斷續(xù)或不能評(píng)估，可能與頸部特殊解剖形態(tài)及個(gè)體差異有關(guān)。另外嚴(yán)重心功能不全病例亦無(wú)法應(yīng)用該技術(shù)完成頸血管評(píng)估。

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編輯/王敏