高尿酸血癥不僅引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，還常伴有肥胖、高血脂癥、血糖異常，引起或加重高血壓病、腎功能損害、冠心病等；血尿酸還可以直接沉積在眼睛、心臟瓣膜等，導(dǎo)致相應(yīng)的病變。有越來越多的證據(jù)表明，高尿酸血癥和痛風(fēng)是涉及多學(xué)科的系統(tǒng)性疾病，臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注痛風(fēng)和高尿酸血癥的系統(tǒng)損害[1]。同時，在痛風(fēng)發(fā)作間歇期有效控制血尿酸，減少痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)對患者尤為重要，現(xiàn)在很多治療慢性疾病的常用藥品都會不同程度的使血尿酸升高，而臨床醫(yī)師卻并未予以充分注意。本文抽取了我院2013年診斷為高尿酸血癥的患者1000例，重點(diǎn)對患者的合并癥及合并用藥進(jìn)行分析。

1 資料與方法

利用門診藥房系統(tǒng)抽取我院2013年診斷為高尿酸血癥的患者1000例，填寫調(diào)查表格，對患者的性別，年齡，5種合并癥（高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、腎損害）及藥物相互作用情況（合并使用阿司匹林、利尿劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β-內(nèi)酰胺類抗生素）進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

分析結(jié)果顯示，所有1000例患者中男性患者609例，女性391例；患者按年齡段統(tǒng)計(jì)20-29歲4例，30-39歲43例，40-49歲77例，50-59歲196例，60-69歲201例，70-79歲348例，80歲以上131例；患者合并癥統(tǒng)計(jì)，合并高血壓577例，合并高血脂475例，合并糖尿病339例，合并冠心病497例，合并腎損害194例；1000例患者中，有838例有合并癥，其中有1種合并癥201例，有2種合并癥225例，有3種合并癥250例，有4種合并癥129例，有5種合并癥33例。

用藥相互作用分析，1000例患者中，合用阿司匹林151例，合用利尿劑70例，合用鈣離子拮抗劑203例，合用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）199例，合用β-內(nèi)酰胺類抗生素9例。70例涉及使用利尿劑的患者，其中使用呋塞米26例，使用氫氯噻嗪27例，使用吲達(dá)帕胺10例，使用托拉塞米3例，使用螺內(nèi)酯16例，使用氨苯蝶啶4例，呋塞米+螺內(nèi)酯配合使用的12例。

3 討論

3.1 高尿酸血癥合并高血壓 血尿酸是高血壓發(fā)病的獨(dú)立危險因素，二者可能存在因果關(guān)系。尿酸與腎動脈性高血壓相關(guān)，尤其是使用利尿劑者[2]。血尿酸水平每增加60μmol/L。高血壓發(fā)病相對危險增加13%[3]。一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)通過誘導(dǎo)劑使大鼠血尿酸水平在7周內(nèi)升高96μmol/L，收縮壓隨之平均增加2.2 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。如果同時給予降低血尿酸藥物使血尿酸達(dá)到正常后，則血壓不再升高。提示高尿酸與血壓升高存在某些因果關(guān)系[4]。本組統(tǒng)計(jì)中1000例患者有577例合并高血壓，高達(dá)57.7%。血壓病引起腎微血管硬化，血管緊張素兒茶酚胺濃度升高，使腎血流量減少，腎局部缺氧乳酸生成增多，與尿酸競爭排泄，影響腎排泄尿酸。有些降壓藥會影響尿酸生成和排泄，導(dǎo)致血尿酸水平上升，甚至誘發(fā)或加重痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，而有些藥物卻對降低血尿酸有幫助。

3.2 鈣離子拮抗劑 此類藥對尿酸的影響不同藥物有不同的差異，如氨氯地平在使用過程中能過觀察到其降尿酸作用，而硝苯地平對血尿酸幾乎無影響。因此在選擇此類藥品時盡量選擇氨氯地平。本組統(tǒng)計(jì)中1000例患者有203例涉及使用鈣離子拮抗劑。

3.3 利尿劑 幾乎所有排鉀利尿藥都有阻止尿酸排泄的作用，例如噻嗪類利尿藥、呋塞米、布美他尼、吲達(dá)帕胺等，長期應(yīng)用都可以升高血尿酸，誘發(fā)或者加重痛風(fēng)，因此盡量不要長期使用，排鉀利尿劑影響腎小管對尿酸的排泄，使尿酸排出減少，反之高尿酸血癥又可通過尿酸結(jié)晶直接沉積于小動脈壁而損害動脈內(nèi)膜加重高血壓病。因此，痛風(fēng)患者伴有高血壓病可提示遠(yuǎn)端腎小管有損害[5]。而保鉀利尿藥的螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等均有降壓、降尿酸的雙重作用，因此單獨(dú)或合并使用保鉀利尿藥對高尿酸血癥患者有益。

3.4 阿司匹林 阿司匹林對尿酸代謝具有雙重作用，當(dāng)其日劑量大于3g時具有促尿酸排泄的作用，而小劑量則引起尿酸潴留（<325mg/d），阿司匹林在國內(nèi)用于發(fā)揮抗血小板作用一般劑量在75-325mg之間，該劑量盡管升高血尿酸.但作為心血管疾病的防治手段不建議停用。因此醫(yī)生在使用時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：⑴小劑量阿司匹林仍能影響腎排泄尿酸，使血尿酸水平升高，可能會誘發(fā)個別患者痛風(fēng)。⑵痛風(fēng)急性發(fā)作時期應(yīng)注意避免使用阿司匹林。⑶對于必須使用抗血小板藥物的病人，可以考慮使用氯吡格雷代替阿司匹林。本組統(tǒng)計(jì)中1000例患者有151例涉及使用阿司匹林，占15.1%。

3.5 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 （ARB） 該類藥物可以通過抑制腎小球近曲小管對尿酸的重吸收，來增加尿酸排泄；抑制HCO3-重吸收使尿液堿化，避免形成尿酸結(jié)石，是有益于高尿酸血癥的藥物，包括纈沙坦和氯沙坦等。本組統(tǒng)計(jì)中1000例患者有199例涉及使用ARB，占19.9%。

3.6 合并高脂血癥時的用藥 血尿酸水平與體重指數(shù)和腰圍、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇呈正相關(guān)，與高密度脂蛋白膽固醇呈負(fù)相關(guān)。非諾貝特是目前常用的降甘油三酯的一種降脂藥，國外有較多臨床資料均顯示非諾貝特每日服用200mg，同時有降血尿酸作用；尤適用于合并高血脂癥者。阿托伐他汀也被證實(shí)有益于降低血尿酸。本組統(tǒng)計(jì)中1000例患者有475例合并高脂血癥，占47.5%。

3.7 合并糖尿病時的用藥 高尿酸血癥是2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險因素。2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險隨著血尿酸水平的升高而增加。一項(xiàng)國內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥患者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險較血尿酸正常者增加95%。原因是：（1）胰島素抵抗產(chǎn)生高胰島素血癥，能刺激腎臟對尿酸重吸收，使排泄減少。（2）現(xiàn)已知在腎近曲小管，葡萄糖與尿酸競爭性被回吸收，尿糖排泄增多將會競爭性地抑制尿酸回吸收，所以控制不良的血糖較高的患者，尿糖高時血尿酸水平會下降；而血糖控制良好時尿糖減少、尿酸回吸收增多、血尿酸反而增高。2 型糖尿病發(fā)生高尿酸血癥常見于：糖尿病早期且高胰島素血癥時；血糖增高不明顯且控制較好時；糖尿病腎病腎排尿酸能力減退或嚴(yán)重腎功能減退時。

對于痛風(fēng)合并2型糖尿病的患者在治療中應(yīng)注意：⑴治療應(yīng)做到個體化。⑵對患者同時進(jìn)行痛風(fēng)和糖尿病的教育以取得配合。⑶對伴有胰島素抵抗的痛風(fēng)患者不僅要控制乙醇和嘌呤的攝入量，還應(yīng)限制糖類和蛋白質(zhì)及脂肪的攝入量、控制體重以改善胰島素抵抗。本組統(tǒng)計(jì)中1000例患者有339例合并糖尿病，占33.9%。

3.8 高尿酸血癥對冠心病的影響 痛風(fēng)與冠心病的關(guān)系可能是：⑴尿酸鹽可在心臟內(nèi)膜、外膜、瓣膜、心肌、心肌間質(zhì)和傳導(dǎo)系統(tǒng)中沉積，甚至形成結(jié)石，引起心肌損害，冠狀動脈供血不足，心功能不全和心率失常，甚至引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯。⑵尿酸鹽結(jié)晶直接沉積于動脈壁而損傷動脈內(nèi)膜，誘發(fā)動脈粥樣硬化。⑶單價尿酸鹽結(jié)晶Monosodium uratecrystals 能激活血小板，解導(dǎo)動脈粥樣硬化的內(nèi)膜損傷，加重冠心病。故有人將高尿酸血癥視為冠心病危險因素之一。甚至有人稱之為“痛風(fēng)性”心臟病，老年人尤然。本組統(tǒng)計(jì)中1000例患者有497例合并冠心病，占49.7%。

3.9 高尿酸血癥與腎損害 血尿酸水平升高可導(dǎo)致急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病和腎結(jié)石，增加發(fā)生腎功能衰竭的風(fēng)險。而腎功能不全又是痛風(fēng)的重要危險因素。大量研究證實(shí)，隨著血尿酸的增高，慢性腎?。–KD）、糖尿病腎病的患病率顯著增加，而生存率顯著下降，而且，血尿酸也是急慢性腎功能衰竭發(fā)生及不良預(yù)后的強(qiáng)有力預(yù)測因素。而腎小球?yàn)V過率（eGFR）<60 ml·min-1·1.73 m-2時痛風(fēng)的風(fēng)險急劇增加。降低血尿酸對腎臟疾病的控制有益。在日本，對于CKD 3級以上的患者，常規(guī)治療方案推薦使用別嘌呤醇及苯溴馬隆，通過降尿酸治療延緩CKD進(jìn)展，預(yù)防心血管事件發(fā)生。本組統(tǒng)計(jì)中1000例患者有194例合并腎損害，占19.4%。

3.10 其他對尿酸有影響的藥物 抗生素：β-內(nèi)酰胺類抗生素大部分從腎排出，可以阻礙尿酸排泄。本組統(tǒng)計(jì)中1000例患者有9例涉及使用β-內(nèi)酰胺類抗生素。

由此可見，高尿酸血癥已經(jīng)不是一個單一的病癥，隨著患者年齡的增長，它與高血壓，高脂血癥，冠心病，糖尿病等疾病密切相關(guān)，且有相當(dāng)一部分患者會合并腎損害，因此凡是阻止尿酸排泄或是損壞腎功能的藥物，久用時都有引發(fā)血尿酸升高，繼而加重其他并發(fā)癥，因此醫(yī)生在治療有高尿酸血癥的患者時，除積極控制血尿酸水平外，少選擇會升高尿酸的藥物十分重要。對于痛風(fēng)性腎病，在使用利尿劑時應(yīng)避免使用影響尿酸排泄的噻嗪類利尿劑、呋塞米等，可選擇螺內(nèi)酯等。降壓可用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，避免使用減少腎臟血流量的β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。合理的選擇藥物，盡量減少高尿酸血癥的不利影響。

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