全心衰指左、右兩側(cè)心臟同時(shí)或先后發(fā)生心力衰竭，又稱雙側(cè)心力衰竭。老年慢性心衰重癥患者大多數(shù)心功能為3-4級(jí)，病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜，反復(fù)發(fā)作，蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，預(yù)后不良[1]。心力衰竭不可逆發(fā)展，心臟射血功能降低，血流瘀滯，低血壓，體位性低血壓，腦供血不足等臨床事件發(fā)生率高。老年人死亡率與血壓呈 J 形關(guān)系， 低血壓人群死亡率較正常人群增高[2]。

目前，全心衰伴低血壓臨床治療，護(hù)理還沒(méi)有具體的操作指南或路徑。由于藏區(qū)獨(dú)特的飲食，人文文化，我科對(duì)收治的9例藏區(qū)老年全心衰低血壓患者，住院期間給予全面，全程的護(hù)理觀察，指導(dǎo)，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇收治全心衰低血壓住院患者9例，均為男性，平均年齡69.2歲，心功能均在3-4級(jí)，均診斷為慢阻肺，肺心病?；颊呷朐涸u(píng)估均有明顯臨床癥狀：呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽咳痰，顏面及雙下肢浮腫，血壓異常。皮膚有破潰5例，納差8例，大便或小便異常9例，壓瘡高危9例，跌倒墜床高危9例，生活上均需要家屬照顧。

1.2 復(fù)發(fā)及誘發(fā)因素 患者均系老年患者，慢性病程，病情反復(fù)，病況復(fù)雜，危重，本次入院均有明確誘因—呼吸道感染。

1.3 轉(zhuǎn)歸 9例患者入院后經(jīng)積極抗感染，合理氧療，改善通氣，糾正心功能以及強(qiáng)心，改善循環(huán)，糾正電解質(zhì)紊亂及低蛋白水腫，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療和精心的護(hù)理措施，住院時(shí)間最短16天，最長(zhǎng)27天，平均20.6天，9例患者心衰均得以糾正，病情穩(wěn)定，好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 入院指導(dǎo) 休息可降低心率，減少心肌耗氧量，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)[3]。根據(jù)患者心功能，疾病并發(fā)癥，遵醫(yī)囑急性期絕對(duì)臥床休息24-48小時(shí)。根據(jù)患者病情需要，給予合理氧療。指導(dǎo)患者床上大小便，不宜自行如廁，以預(yù)防體位性低血壓及用力解大便后的其他伴發(fā)事件。加強(qiáng)皮膚護(hù)理及安全指導(dǎo)，指導(dǎo)患者及家屬預(yù)防壓瘡以及預(yù)防墜床、跌倒。指導(dǎo)患者及家屬24小時(shí)陪伴。

2.2 體位 心力衰竭急性期取半坐位或坐位，雙下肢下垂減少回心血量，伴陣發(fā)性呼吸困難的患者，可取端坐臥位。伴隨低血壓的患者取平臥位、中凹臥位。觀察9例處于低血壓狀態(tài)的患者，平時(shí)基礎(chǔ)血壓低，收縮壓不高于90mmHg，舒張壓不高于60mmHg，均臥床休息。這種低血壓狀態(tài)，伴隨患者時(shí)間比較長(zhǎng)，可能耐受，患者體位多喜斜坡臥位（15度-25度），患者體位變換，活動(dòng)，以及全身血供調(diào)節(jié)，具有特殊性。其中一例在床上進(jìn)餐（半坐位）后改為斜坡位休息的過(guò)程中，突然發(fā)生意識(shí)喪失，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，經(jīng)及時(shí)行胸外心臟按壓，搶救成功，患者意識(shí)神志回復(fù)好。

2.3 飲食 藏區(qū)人民多以糌粑酥油奶茶為主食，飲食以高能量，高脂肪，高蛋白，低纖維素飲食為特點(diǎn)，無(wú)規(guī)律，餐次少。部分人群以油炸食品，面餅，手抓肉（牛肉）為主食，以高熱量，高脂肪，低蛋白，低纖維素為特點(diǎn)，一日兩餐，食物久置或變質(zhì)仍食用。藏區(qū)人民多認(rèn)為酥油是屬于高營(yíng)養(yǎng)食物，老年人患病后，進(jìn)食酥油增多，導(dǎo)致不消化。藏區(qū)老年患者飲食一般并未與家庭其他成員正常飲食區(qū)分獨(dú)立，水分?jǐn)z入不足，飲食營(yíng)養(yǎng)不均衡，方式，方法不合理，難以支持老年患者的營(yíng)養(yǎng)需求，故而絕大多數(shù)老年患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良，多以消瘦、貧血，低蛋白性水腫為主要表現(xiàn)。食物質(zhì)硬，難以消化，常常造成腹痛，腹脹，反酸，嘔心，嘔吐以及便秘等。藏區(qū)老年患者飲食指導(dǎo)以患者進(jìn)食軟食或流質(zhì)飲食為主，飲食特點(diǎn)高熱量，低鹽低脂肪，高蛋白，低纖維素，清淡飲食，充分保證患者水分?jǐn)z入（根據(jù)病情需要，保持負(fù)平衡的患者，限制水分?jǐn)z入）。指導(dǎo)患者不進(jìn)食堅(jiān)硬，油炸，難以消化的食物。少食多餐，適量添加綠色蔬菜及水果。

2.4 疾病護(hù)理重點(diǎn) 患者入院后以搶救泵衰竭為重點(diǎn)，根據(jù)具體情況強(qiáng)心利尿，改善循環(huán)對(duì)癥治療。根據(jù)病?；颊吲R床護(hù)理要求觀察患者生命體征，心率，尿量及病情變化，如有異常要及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，配合處置或搶救。9例患者入院時(shí)指尖血氧飽和度最低69%，不高于80%，經(jīng)低流量氧氣吸入，均能改善，配合改善通氣及抗感染相關(guān)藥物治療，氧和能夠達(dá)到90%以上。

2.5 低血壓對(duì)癥護(hù)理 本組患者9例入院時(shí)即存在低血壓，由于患者基礎(chǔ)血壓低，消瘦，心功能差，住院補(bǔ)液擴(kuò)容量不宜過(guò)大，患者血壓上升不應(yīng)過(guò)快，幅度不應(yīng)過(guò)高?；颊甙l(fā)生低血壓，常常表現(xiàn)為供血不足相關(guān)癥狀。腦供血不足，患者表現(xiàn)為頭昏頭痛，長(zhǎng)期腦供血不足則表現(xiàn)為意識(shí)淡漠，記憶力，智力下降等。消化系統(tǒng)器官供血不足，常常導(dǎo)致胃，腸微循環(huán)障礙，從而造成消化，吸收功能障礙，成為患者營(yíng)養(yǎng)不良，胃腸功能紊亂的根源。藏區(qū)不當(dāng)?shù)娘嬍吃诖嘶A(chǔ)上，進(jìn)一步加重胃腸負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致臨床中全心衰伴隨低血壓狀態(tài)的重癥患者多伴隨消化系統(tǒng)疾患。其他重要內(nèi)臟器官供血不足，表現(xiàn)為尿少，便秘，內(nèi)分泌功能障礙等。低血壓患者，均取適當(dāng)體位，保證重要器官血供，同時(shí)遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)液，為患者用藥（升壓藥，改善循環(huán)藥物）。參麥注射液有激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)， 改善循環(huán)， 興奮垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，促使糖皮質(zhì)激素分泌，增強(qiáng)心肌收縮力作用[5]。老年低血壓患者使用參麥注射液后血壓、心輸出量及心臟指數(shù)較治療前明顯提高，癥狀明顯改善，且無(wú)明顯不良反應(yīng)[6]。

2.6 出院指導(dǎo) 避免呼吸道感染，避免過(guò)度體力活動(dòng)，合理飲食，監(jiān)測(cè)血壓，持續(xù)長(zhǎng)期家庭氧療，保障患者安全，預(yù)防并發(fā)癥。患者低血壓狀態(tài)經(jīng)治療，5例糾正，收縮壓均可維持在100mmHg水平；4例仍處于低血壓狀態(tài)，伴或不伴頭昏頭痛，可能耐受，對(duì)患者基本生活有輕微限制。

3 討論

全心衰低血壓患者持續(xù)低血壓水平，經(jīng)臨床治療，護(hù)理可能改善。針對(duì)患者臨床低血壓狀態(tài)，精心的護(hù)理對(duì)策是患者安全，順利康復(fù)的保證。部分患者，由于心功能不可逆發(fā)展，泵衰竭持續(xù)進(jìn)展，低血壓臨床治療效果不明顯，低血壓狀態(tài)及伴發(fā)癥狀可能伴隨患者整個(gè)疾患過(guò)程，對(duì)患者提供精心的護(hù)理對(duì)策，科學(xué)的護(hù)理指導(dǎo)非常重要。

參考文獻(xiàn)

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