【摘 要】 目的 探討不同鎮(zhèn)痛方法對(duì)開(kāi)胸術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果。方法 對(duì)收住我科的120 例開(kāi)胸手術(shù)患者，隨機(jī)分為3組，各 40 例。分別為靜脈自控鎮(zhèn)痛組（patient-controlled infusion analgesia，PCIA）、硬膜外自控鎮(zhèn)痛組（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）及皮下自控鎮(zhèn)痛組（patient-controlled subcutaneous analgesia， PCSA），觀察其鎮(zhèn)痛療效、輔助用藥，排痰效果及不良反應(yīng)。結(jié)果 與PCIA組及PCSA組相比，PCEA組的靜痛效果較優(yōu)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）； PCEA組輔助使用止痛藥相對(duì)較少，但與另兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；三組患者術(shù)后拔管時(shí)間基本相近，但排痰效果以PCEA組較好，與PCIA組比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異（X2=4.53，P<0.05）；PCIA組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯好高于另外兩組（X2=4.50，P<0.05），主要為惡心嘔吐、腹脹、尿潴留、嗜睡。結(jié)論 硬膜外自控鎮(zhèn)痛效果佳，有利于術(shù)后排痰，不良反應(yīng)輕，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 鎮(zhèn)痛；開(kāi)胸手術(shù)；護(hù)理；療效

【中圖分類號(hào)】 R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

開(kāi)胸手術(shù)解剖部位復(fù)雜，刀口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛多劇烈。而疼痛與情緒引起的心理和生理應(yīng)激可對(duì)疾病的恢復(fù)產(chǎn)生不良影響，可能導(dǎo)致二氧化碳蓄積、肺不張和肺炎等術(shù)后并發(fā)癥，阻礙患者肺部功能的恢復(fù)。有效的疼痛治療可降低術(shù)后并發(fā)癥并促進(jìn)患者早日康復(fù)。為此，我科對(duì)收治的120 例患者進(jìn)行了不同術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月-2013年1月我科收治的開(kāi)胸手術(shù)患者120例，隨機(jī)分為靜脈自控鎮(zhèn)痛組（PCIA）、硬膜外自控鎮(zhèn)痛組 （PCEA）及皮下自控鎮(zhèn)痛組（PCSA），各組40例。其基本情況見(jiàn)表1。

1.2 鎮(zhèn)痛方式 PCIA組配方為舒芬太尼2.5ug/kg+凱芬100g+生理鹽水至100ml。PCSA組配方為0.23%羅哌卡因100ml。PCEA組配方為0.23%羅哌卡因100ml。

1.3 疼痛評(píng)估方式 首先向患者充分介紹VAS的相關(guān)知識(shí)，然后于術(shù)后1、4、8、12、24、48h于根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0分無(wú)痛，1-3分輕度疼痛，4-6分中度疼痛，7-l0分重度疼痛。并觀察相關(guān)不良反應(yīng)、術(shù)后拔管時(shí)間及排痰效果。

1.4 護(hù)理 術(shù)前護(hù)理：胸部手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛明顯，多數(shù)患者有恐懼焦慮心理，害怕疼痛，做好病人的心理疏導(dǎo)尤為重要，介紹術(shù)后減輕疼痛的一般方法，使其積極配合治療護(hù)理。同時(shí)詳細(xì)介紹鎮(zhèn)痛泵的原理、療效及使用方法。同時(shí)指導(dǎo)病人正確練習(xí)深呼吸、有效咳嗽排痰的方法，促進(jìn)術(shù)后的恢復(fù)。

術(shù)后護(hù)理：①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。②做好呼吸道護(hù)理。③惡心嘔吐的護(hù)理：不同的病人術(shù)后及鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應(yīng)，特別是在使用非甾體消炎藥時(shí)，腸道反應(yīng)可能加重，輕微的惡心可給予心理安慰，嚴(yán)重的患者應(yīng)積極查找病因并及時(shí)通知醫(yī)生。④疼痛的評(píng)估護(hù)理：術(shù)后應(yīng)密切觀察患者疼痛狀況，認(rèn)真評(píng)估患者疼痛的分值。當(dāng)評(píng)分較高時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并與心理安慰，采取相應(yīng)的措施。⑤鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理：加強(qiáng)對(duì)鎮(zhèn)痛泵的管理，確保鎮(zhèn)痛泵的正常運(yùn)行，以提高鎮(zhèn)痛效果。預(yù)防感染，定期檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲血、滲液，每天用碘伏消毒穿刺點(diǎn)2次，以防感染。妥善固定導(dǎo)管，將導(dǎo)管和泵固定在安全的位置，銜接處用膠布固定好，協(xié)助病人翻身及更換體位時(shí)注意避免牽拉脫出，勿使導(dǎo)管扭曲，發(fā)現(xiàn)漏液或藥液泵完時(shí)要及時(shí)處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，疼痛評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料的比較采t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較 見(jiàn)表2。

2.2 三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛輔助用藥情況 術(shù)后輔助用藥PCEA組相對(duì)較少，但較其它兩組相比，24h內(nèi)輔助用藥情況比較的X2值分別為0.00、1.57，24-48h輔助用藥情況比較的X2值分別為0.00、0.00，p值均> 0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表3。

2.3 三組患者排痰效果及拔管時(shí)間 術(shù)后拔管時(shí)間三組基本相近，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P> 0.05）。排痰效果以PCEA組較好，明顯好于PCIA組，統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異（X2=4.53，P< 0.05）；PCSA組與PCIA組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=2.65，P> 0.05）；PCSA組與PCEA組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=0.34，P> 0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 PCIA組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯好高于另外兩組（X2=4.50，P< 0.05），主要為惡心嘔吐、腹脹、尿潴留、嗜睡。PCSA組容易出現(xiàn)皮膚反應(yīng)。PCEA組可出現(xiàn)惡心嘔吐及嗜睡。見(jiàn)表5。

3 討論

開(kāi)胸術(shù)后患者疼痛明顯，對(duì)呼吸肌及膈肌的運(yùn)動(dòng)造成影響，并限制了有效呼吸及咳嗽，因此術(shù)后疼痛控制不佳是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要原因之一。術(shù)后鎮(zhèn)痛方式較多，但其鎮(zhèn)痛效果及副作用各有差異，臨床上選用不同方式時(shí)需綜合考慮。本研究結(jié)果顯示：硬膜外自控鎮(zhèn)痛、皮下自控鎮(zhèn)痛及靜脈自控鎮(zhèn)痛均能達(dá)到很好的鎮(zhèn)痛效果。靜脈鎮(zhèn)痛的操作簡(jiǎn)單易行，不影響患者活動(dòng)為其優(yōu)點(diǎn)，但因難以達(dá)到穩(wěn)定而適當(dāng)?shù)难帩舛龋昧看?，?zhèn)靜作用較強(qiáng)，造成不良反應(yīng)多且不利于患者術(shù)后恢復(fù)。皮下自控鎮(zhèn)痛是利用高脂溶性止痛藥經(jīng)皮下后快速吸收，分布于體循環(huán)并通過(guò)血腦屏障分布于大腦，從而產(chǎn)生全身性鎮(zhèn)痛作用，可避免神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，且安全有效，但其鎮(zhèn)痛效果與劑量有關(guān)，須根據(jù)年齡、體質(zhì)量病情效酌情選用[1]。硬膜外鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果確切，用量少，安全性高。研究顯示硬膜外鎮(zhèn)痛較靜脈泵鎮(zhèn)痛痛減少術(shù)后肺內(nèi)分流量，提高氧合，降低潛在的低氧血癥發(fā)生率，并能減輕紅細(xì)胞的氧化損傷，有利于排痰及術(shù)后恢復(fù)[2，3]。

總之，通過(guò)積極的護(hù)理干預(yù)，三種鎮(zhèn)痛方式均能達(dá)到一定的效果，以硬膜外自控鎮(zhèn)痛組效果最佳，不良反應(yīng)輕且患者恢復(fù)快。

參考文獻(xiàn)

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[2] 張焰，錢紅娣，沈志耘，等.不同鎮(zhèn)痛方法對(duì)開(kāi)胸手術(shù)病人術(shù)后肺內(nèi)分流及氧代謝的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2004，9（24）：705-706.

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