【摘 要】 目的 觀察椎間孔鏡聯(lián)合雙極射頻熱凝術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 采取側(cè)后入路椎間孔鏡聯(lián)合雙極射頻熱凝術(shù)對36例腰椎為間盤突出癥病人進(jìn)行治療。結(jié)果 按照療效評(píng)價(jià)，采用MacNab和 VAS 評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)定：優(yōu)為15例，良為14例，可為6例，差為1例，優(yōu)良率80.55%，無感染、疼痛等并發(fā)癥。結(jié)論 椎間孔鏡聯(lián)合雙極射頻熱凝術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小，出血量少，安全性高，操作簡單，近期療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥；雙極射頻；椎間孔鏡；臨床療效

【中圖分類號(hào)】 R681.5+7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

至今為止，在治療椎間盤突出癥方面微創(chuàng)技術(shù)已成為較為一種普遍接受的治療方法，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（PTED） 椎間孔鏡聯(lián)合雙極射頻熱凝術(shù)在治療腰椎間盤突出癥方面積累了不少經(jīng)驗(yàn)，自2012年6月到2013年6 月，我院應(yīng)用側(cè)后路椎間孔鏡聯(lián)合雙極射頻熱凝術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥36例，取得了較為滿意的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者36例，其中男為24 例，女為12 例； 年齡18-60歲，平均40 歲。病程3-24個(gè)月，平均14 個(gè)月。病變間隙36 個(gè)椎間盤，均為L3，4 L4，5、L5S1椎間盤。其中旁中央型突出病人為19例，極外側(cè)型突出病人13例，中央型椎間盤突出病人為4例。全部病人在手術(shù)前均接受過3.5- 6.5個(gè)月的保守治療，臨床癥狀無明顯改善。手術(shù)前影像學(xué)檢查： 手術(shù)前常規(guī)給予DR檢查，內(nèi)容包括腰椎正側(cè)位和過伸過屈位、CT 和MRI 檢查。以進(jìn)一步了解椎間孔大小、椎間盤突出有無鈣化、以及椎間盤突出的方向等，排除手術(shù)禁忌癥。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)器械 我科采用德國Joimax公司生產(chǎn)的THESSYS（ transforaminal endoscopic spine system） 脊柱椎間孔內(nèi)鏡器械； 射頻方面我科采用Ell-man公司生產(chǎn)的低溫消融射頻機(jī)。體位：采用俯臥位，C型臂X線透視：棘突位于兩椎弓根之間的中點(diǎn)。用2%利多卡因4支，0.9%氯化鈉40ml進(jìn)行稀釋，然后行皮下至肌層穿刺逐層進(jìn)行浸潤麻醉。麻醉下于癥狀較為嚴(yán)重一側(cè)進(jìn)行局部穿刺，在L3、4間隙穿刺點(diǎn)一般位于患側(cè)棘突旁開8-10 cm 處，在L4、5間隙穿刺點(diǎn)為棘突旁開10-12 cm 處，在L5S1間隙穿刺點(diǎn)為棘突旁開12-16cm處；穿刺針角度：L4、5及以上間隙，針體與背部夾角35°-40°；L5S1為40°-45°。穿刺成功后C 型臂X線透視下見18號(hào)穿刺針正位片在同側(cè)椎間隙上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣處，側(cè)位片在椎間隙后1/4靠近下位椎體上緣處。然后用22號(hào)穿刺針注入碘海醇加美蘭混合液（6ml 碘海醇+ 2 ml 美蘭），進(jìn)行椎間盤造影，再次誘發(fā)患者出現(xiàn)腰腿痛及患肢放射性疼痛，從而驗(yàn)證診斷。經(jīng)穿刺針插入細(xì)導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲由細(xì)至粗逐級(jí)插入一級(jí)擴(kuò)級(jí)管，二級(jí)擴(kuò)級(jí)管，當(dāng)遇到較硬的骨性組織時(shí)，給予環(huán)鉆進(jìn)行擴(kuò)孔，將工作套管插入椎間盤內(nèi)，然后將椎間孔鏡放入工作套管內(nèi)，最后再行正側(cè)位X線透視，再次確定位置正確后，在鏡下進(jìn)行治療，用不同大小髓核鉗沿不同方向、不同深度摘除退變藍(lán)染的髓核組織至未見大塊髓核殘留為止。直視下對出行神經(jīng)根進(jìn)行充分減壓，對硬膜囊周圍的碎片進(jìn)行徹底清理。在術(shù)中，用射頻頭電凝出血點(diǎn)控制椎管內(nèi)和神經(jīng)根周圍出血，使纖維環(huán)開口處皺縮，封閉成形纖維環(huán)?？汕宄乜吹綔p壓松解的神經(jīng)根和隨呼吸波動(dòng)的的硬膜囊脂肪組織是手術(shù)結(jié)束的標(biāo)志。最后拔除外套管，縫合切口，敷料覆蓋。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后囑患者臥床3- 6 h，1天后佩戴腰圍下床行走，避免腰部過多的彎曲、伸、扭轉(zhuǎn)、搬提重物，不坐低蹬，期間適度進(jìn)行背伸肌鍛煉以及直腿抬高練習(xí)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力活動(dòng)，禁止劇烈體育鍛煉。

1.3 療效評(píng)定 視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)進(jìn)行。末次隨訪時(shí)按改良Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效[1]， 優(yōu)為：股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，下肢感覺運(yùn)動(dòng)正常，肌力正常，腰腿痛消失；良為：股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，肌力4+級(jí)，偶有輕微腰腿痛但不影響工作和生活；可為：股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)較手術(shù)前明顯改善，肌力為4級(jí)，腰腿痛較手術(shù)前減輕，偶爾使用止痛藥；差為：手術(shù)前后基本無變化甚至進(jìn)一步加重，需使用止痛藥。如患者隨訪期間任何時(shí)間進(jìn)行二次手術(shù)，則結(jié)果評(píng)價(jià)差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，VAS 評(píng)分以x±s表示，進(jìn)行配對資料t檢驗(yàn)，P<0.05有顯著性差異。

2 結(jié)果

本組病人術(shù)中出血為15-45ml，手術(shù)時(shí)間為60-90分鐘，平均為70分鐘。術(shù)后住院時(shí)間3-5天，平均4.5天。均無出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。隨訪1-14個(gè)月，平均6.5個(gè)月，術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分分別為7.95±1.14分、2.23±0.47分和1.15±0.33 分，手術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較均有顯著性差異（P<0.01）。Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床效果：優(yōu)為15例，良為14例，可為6例，差為1例。36例患者末次隨訪時(shí)癥狀均無復(fù)發(fā)。

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床中常見病，多發(fā)病，好發(fā)于中老年患者。其主要病理變化為纖維環(huán)的破裂及髓核的突出。椎間盤源性下腰痛的疼痛機(jī)制尚無明確，現(xiàn)有三種學(xué)說：1機(jī)械壓迫學(xué)說2化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說3自身免疫學(xué)說。治療方法多種多樣，分保守治療及手術(shù)治療，一般經(jīng)保守治療無效，行手術(shù)治療，手術(shù)種類分為開創(chuàng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。開創(chuàng)手術(shù)因創(chuàng)傷大，出血量多，并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，至今很少采用。現(xiàn)如今，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)在治療腰椎間盤突出癥中是一種較為先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)，其主要利用先進(jìn)微創(chuàng)設(shè)備，經(jīng)側(cè)后途徑，經(jīng)“安全三角區(qū)”將突出的椎間盤組織進(jìn)行摘除，以至于對硬膜囊及神經(jīng)根進(jìn)行松解和減壓。該手術(shù)治療椎間盤源性腰痛的機(jī)理與慢性椎間盤源性下腰痛的致病機(jī)制密切相關(guān)[2]。目前治療的重點(diǎn)集中在髓核的突出及代謝產(chǎn)物對神經(jīng)根的刺激。經(jīng)皮椎間孔鏡主要在直視下將突出的髓核摘除，鏡下鹽水反復(fù)沖洗可以將椎間盤內(nèi)炎性代謝產(chǎn)物沖出，減少了對周圍神經(jīng)根的的刺激。Yeung[3]和Ahn等[4]先后報(bào)道了局麻下經(jīng)椎間盤后外側(cè)入路，鏡下“由內(nèi)向外”摘除椎間盤的方法，稱為YESS技術(shù)。2003年Hoogland教授采用椎間孔入路，內(nèi)下“由外向內(nèi)”摘除突出的椎間盤組織的同時(shí)，可探查硬膜外間隙、側(cè)隱窩、椎間孔出口神經(jīng)根和椎管內(nèi)行走神經(jīng)根，這一技術(shù)被稱為THESSYS技術(shù)[5]。THESSYS技術(shù)能清晰地辨認(rèn)出突出的髓核組織、破裂的纖維環(huán)、及局部受壓水腫的神經(jīng)根和隨呼吸波動(dòng)的硬膜囊組織。經(jīng)腰椎側(cè)后路穿刺，通過先進(jìn)的鉆孔器和磨鉆聯(lián)合椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)，并結(jié)合射頻熱凝術(shù)術(shù)，在椎間孔鏡直視下可以直接將突出或脫出的椎間盤致壓物取出。Ellman 可屈曲的射頻電極：1可以在直視下對出血點(diǎn)進(jìn)行止血，這樣不但減少術(shù)中出血量，而且可以使視野更加清晰。2可以進(jìn)行髓核組織消融、收縮，修復(fù)部分纖維環(huán)及后縱韌帶的破口，降低椎間盤內(nèi)壓力。3可以消融長入纖維環(huán)裂隙內(nèi)的神經(jīng)終末感受器，使局部神經(jīng)去極化，從而明顯減輕疼痛的發(fā)生。由于射頻的電極工作時(shí)本身可以自我消毒滅菌，無需反復(fù)進(jìn)出工作通道，因此不易發(fā)生椎間隙感染[6]。手術(shù)全程均在局麻下完成，患者全程清醒，這樣不但避免了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，而且減少了神經(jīng)根損傷的可能。不破壞周圍的肌肉和韌帶，不損壞椎板，對神經(jīng)及椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾極少，不會(huì)導(dǎo)致以至于椎管內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)明顯的出血和粘連，從而明顯降低了術(shù)后椎體不穩(wěn)發(fā)生。同時(shí)也減輕了患者的心理壓力。椎間孔鏡聯(lián)合雙極射頻熱凝術(shù)治療腰椎間盤突出癥效果顯著，具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高、療效滿意、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，充分反映了該術(shù)式的微創(chuàng)特點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

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