【摘 要】 目的 探討血液灌流聯(lián)合血漿置換治療小兒蜂蟄傷致多器官功能障礙綜合征的療效。方法 選取2010年8月至2013年2月于貴州省人民醫(yī)院兒科住院治療的蜂蟄傷致多器官功能障礙綜合征13例患兒，其中男性8例，女性5例，年齡5-16歲。均給予血漿置換1次加血液灌流2-4次，機(jī)器均為德國費(fèi)森（原裝進(jìn)口）血液透析機(jī)和相配套通路，血漿分離器為Plasma Flux P1 dry，血液灌流器為YTS-100；全部應(yīng)用低分子肝素抗凝法；血流速度3-5ml/（kg.min）及血漿量為40-50ml/Kg，治療前后檢測肝腎功能、血常規(guī)、心肌酶譜及CRP變化。結(jié)果 治療后患者臨床癥狀改善，肝、腎、心臟損害及炎癥反應(yīng)狀態(tài)得到恢復(fù)，ALT 62.46±32.58u/L，LDH 604.08±53.99u/L，TBIL 37.72±11.67u/L，CREA 61.27±16.69umol/L，CKMB 39.08±6.55u/L，WBC（ 6.68±2.19）×109/L，CRP 18.69±5.68mg/L，與治療前比較均顯著改善（P<0.05）。結(jié)論 血液灌流聯(lián)合血漿置換治療蜂蟄傷所致多器官功能障礙綜合征患兒，能有效地清除存在于循環(huán)中的毒物，阻斷蜂毒素觸發(fā)的全身炎癥反應(yīng)，顯效迅速。

【關(guān)鍵詞】 血液灌流；血漿置換；蜂蟄傷；小兒

【中圖分類號】 R459.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B

蜂蟄傷是小兒臨床常見急癥之一，起病急，病情進(jìn)展快，蜂蟄傷后可引起局部或全身反應(yīng)，重者可引起血管內(nèi)溶血、過敏性休克及多器官功能損害，甚至危及生命。隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，我們采用血液灌流聯(lián)合血漿置換治療蜂蟄傷致多器官功能障礙綜合征患兒，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對象 2010年8月至2013年2月我科收治13例蜂蟄傷致多器官功能障礙綜合征患兒，其中男性8例，女性5例，年齡5-16歲。蟄傷處多于顏面、軀干、四肢暴露部位。

1.2 臨床表現(xiàn) 絕大多數(shù)患兒有局部或全身水腫、發(fā)熱、嘔吐、頭痛等表現(xiàn)，重者可出現(xiàn)腹痛、黃疸、黑便、抽搐等，可伴有不同程度的意識障礙及呼吸困難。

1.3 治療方法 13例患兒入院后予局部創(chuàng)面處理，用鑷子將蜂針夾出，口服和外用季德勝蛇藥片，抗過敏、抗休克、堿化尿液、利尿、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，呼吸支持、抗感染、臟器保護(hù)、營養(yǎng)支持及對癥等綜合治療基礎(chǔ)上進(jìn)行血液灌流聯(lián)合血漿置換治療。血液通路采用股靜脈插入單針雙腔中心導(dǎo)管，機(jī)器為德國費(fèi)森（原裝進(jìn)口）血液透析機(jī)和相配套管路，血漿分離器為Plasma Flux P1 dry，血漿灌流器為YTS-100，均采用低分子肝素抗凝法，設(shè)置血流速度3-5ml/（kg.min），血漿量40-50ml/kg。均給予患兒血漿置換1次加血液灌流2-4次后常規(guī)采血行相關(guān)指標(biāo)檢測，并與治療前對照。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量數(shù)據(jù)資料采用t檢驗(yàn)，所有統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

3例患兒所有血液灌流和血漿置換全部順利完成，治療中無抽搐、過敏反應(yīng)、溶血、出血和管路及濾器凝血等并發(fā)癥，機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)各項(xiàng)參數(shù)正常，血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定。治療后臨床癥狀明顯改善，均康復(fù)出院，ALT、LDH、TBIL、CREA、CK-MB、CRP、WBC明顯下降（P<0.05），PLT變化不大。治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化見表1。

3 討論

貴州大多數(shù)地區(qū)位于山區(qū)農(nóng)村，在秋季蜂蟄傷較為多見，蜂毒屬于神經(jīng)和血液毒素，具有親神經(jīng)毒性以及出血和溶血作用，通過毒刺注入人體皮膚內(nèi)。蜂蟄傷通過蜂毒中含有的透明質(zhì)酸酶、磷脂酶A、蜂毒肽、蜂毒明肽、肥大細(xì)胞脫顆粒肽和其他炎性介質(zhì)可致人體組織及器官受損[1]，損傷組織釋放酶類及炎性介質(zhì)加重?fù)p傷，導(dǎo)致人體發(fā)生多器官功能障礙綜合征，可表現(xiàn)為血管內(nèi)溶血、橫紋肌溶解、急性腎損傷、肝臟損害、心臟損害、彌散性血管內(nèi)溶血和神經(jīng)系統(tǒng)損害等，其中以腎臟損害最常見，心臟和肝臟次之，且急性過敏反應(yīng)是蜂蟄傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)早期死亡的主要原因[2]。

目前蜂蟄傷尚無特效解毒藥物，死亡及致殘率較高[3]早期血液凈化治療，有效清除體內(nèi)蜂毒及其代謝產(chǎn)物尤為關(guān)鍵[4]我們早期采用血液灌流可通過具有高效、大面積和解毒效應(yīng)強(qiáng)的吸附裝置直接吸附、快速清除血液中的毒素及炎癥介質(zhì)，有利于受損細(xì)胞的修復(fù)與再生，而后期采用血漿置換，通過血漿分離裝置，排出與蛋白結(jié)合的大中分子毒素，清除紅細(xì)胞溶解產(chǎn)物，阻斷溶血繼續(xù)加重，同時(shí)也補(bǔ)充血漿因子如凝血因子、白蛋白等生物活性物質(zhì)，解除或減輕毒素對器官的損害。

本組資料顯示，13例蜂毒致多器官功能障礙綜合征患兒經(jīng)血液灌流聯(lián)合血漿置換治療均臨床痊愈，無死亡病例。治療后患兒臨床癥狀改善，尿量增加，腎功、肝功、心肌酶血得到改善，ALT、LDH、TBIL、CREA、CK-MB明顯下降（P<0.05），與治療前相比差異顯著。資料顯示蜂蟄傷后血中反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的CRP、WBC水平明顯升高，且有資料提示W(wǎng)BC是急性蜂蟄傷所致全身炎癥反應(yīng)綜合征的早期敏感指標(biāo)[5]經(jīng)治療后兩者均下降，從而阻止炎癥級聯(lián)反應(yīng)，治療結(jié)果提示血液灌流聯(lián)合血漿置換利用其不同治療特點(diǎn)進(jìn)行聯(lián)合治療，能有效清除循環(huán)中的毒素及炎癥介質(zhì)，阻斷蜂毒觸發(fā)的全身炎癥反應(yīng)，促進(jìn)受損器官功能恢復(fù)，提高搶救成功率。

參考文獻(xiàn)

[1]ZasloffM.Antimicrobial peptides of multicellular organisms[J].Nature，2002，415（6870）：389-395.

[2]夏敬彪，劉先哲.蜂蟄傷研究進(jìn)展[M].國外醫(yī)學(xué).內(nèi)科學(xué)分冊.2006，33（3）：127-130.

[3]王質(zhì)剛.多器官功能衰竭體外生命支持系統(tǒng)的進(jìn)展[J].中華腎臟病雜志，2006，22（3）：135-137.

[4]Goldstein SL.Acute Kidney injury in children：prevention，treatmentand rehabilitation[J]，Contrib Nephrol，2011，174：163-172.

[5]張祥文，徐雙雙，楊蘆蓉等.急性蜂蟄傷患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的變化及其臨床意義[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（12B）：4121-4123.