【摘 要】 目的 探討老年重癥肺炎的臨床特點(diǎn)和治療效果。方法 對(duì)德州市人民醫(yī)院2009年11月-2012年11月收治的老年重癥肺炎患者30例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 老年重癥肺炎發(fā)病多在冬春季，臨床表現(xiàn)不典型，可以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，易發(fā)生低蛋白血癥及電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。結(jié)論 對(duì)老年重癥肺炎關(guān)鍵要早期診斷和及時(shí)治療，才能提高治愈率，降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】 重癥肺炎；老年人；診斷；治療

【中圖分類號(hào)】 R563.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

我國已進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，肺炎是老年人最常見的感染性疾病，且老年人多數(shù)存在慢性基礎(chǔ)性疾病，免疫功能低下，易發(fā)生重癥肺炎，預(yù)后極差，死亡率高。為探討老年重癥肺炎的臨床特點(diǎn)及防治，對(duì)我院20008年11月-2012年11月住院確診的30例老年重癥肺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年11月-2012年11月我院收治的老年重癥肺炎患者30例，男19例，女11例，年齡66-90歲，平均72.6歲。

1.2 存在基礎(chǔ)疾病 30例均有慢性疾病，慢性阻塞性肺病9例，糖尿病5例，高血壓病15例，冠心病9例，腦血管病5例，肺惡性腫瘤3例。

1.3 臨床表現(xiàn) 咳嗽、咳痰伴胸痛17例，不同程度發(fā)熱、嗜睡、精神萎靡13例，食欲不振、惡心、嘔吐11例，意識(shí)障礙7例，少尿6例，低血壓休克1例。

1.4 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查 30例中白細(xì)胞升高15例，中性粒細(xì)胞升高23例，血沉增快22例，C-反應(yīng)蛋白濃度升高17例。低鈉血癥13例，最低97mmol/L，低鉀血癥8例，最低2.1mmol/L，低蛋白血癥12例，最低16g/L。血?dú)夥治鎏崾綢I型呼吸衰竭18例，I型呼吸衰竭6例。胸部X線及雙肺CT檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影19例，間質(zhì)性病變4例，伴有胸腔積液3例，阻塞性肺炎1例。

1.5 病原學(xué)檢查 留取合格的痰標(biāo)本進(jìn)行痰液分析。痰培養(yǎng)檢出革蘭氏陰性桿菌17例，其中以肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希氏菌多見，銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌次之。革蘭氏陽性球菌6例，為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌。檢出霉菌5例，為酵母樣菌、白色念珠菌、曲霉菌。6例患者檢出2種致病菌，1例患者檢出3種致病菌。

1.6 治療 30例患者均給予一般治療，如臥床休息、吸氧、祛痰、平喘及保持呼吸道通暢，糾正水、電解質(zhì)紊亂，改善循環(huán)，防治應(yīng)激性潰瘍，營養(yǎng)支持等。同時(shí)積極給予根據(jù)高敏抗生素控制感染，再根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整應(yīng)用。改善毛細(xì)血管通透性，嚴(yán)格控制液體量，提高膠體滲透壓。如合并呼吸衰竭及急性呼吸窘迫綜合癥，宜嚴(yán)格掌握呼吸機(jī)輔助呼吸適應(yīng)證，盡早給予機(jī)械通氣。

2 結(jié)果

30例患者中13例予以氣管插管機(jī)械通氣進(jìn)行治療，11例成功脫機(jī)。22例治愈，8例死亡，死亡率26.7%。

3 討論

3.1 老年重癥肺炎是臨床上常見的急危重癥之一，具有發(fā)病率高、起病隱匿、死亡率高的特點(diǎn)。由于老年人免疫功能減退，全身及呼吸道的防御功能衰退，易發(fā)生肺炎，而老年患者肺活動(dòng)受限，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物粘稠，易形成痰栓，加重診治困難。由于目前普通肺炎患者多因各種原因不及時(shí)就醫(yī)或者院外治療不得當(dāng)而延誤最佳治療時(shí)機(jī)，也是最終出現(xiàn)病死率高的原因之一。

3.2 老年患者多存在基礎(chǔ)疾病，使老年肺炎起病隱匿，臨床表現(xiàn)不明顯或不典型，致診治困難[1]，特別是呼吸道癥狀表現(xiàn)不突出，首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為精神萎靡、意識(shí)障礙、食欲減退、惡心、嘔吐等。易掩蓋呼吸道病情，這提示我們及早行X線胸片檢查，必要時(shí)肺部CT檢查，血?dú)夥治龅葯z查，以免漏診，延誤治療。實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞可正?；蛏卟幻黠@，，但中性粒細(xì)胞均升高，血沉、C反應(yīng)蛋白多有升高。多有電解質(zhì)紊亂，以低鉀、低鈉血癥為主。與老年人進(jìn)食少，感染后攝入不足、嘔吐、腹瀉、出汗等有關(guān)。老年重癥肺炎患者易合并多重細(xì)菌感染，長期住院患者繼發(fā)耐藥的革蘭氏陰性桿菌及真菌感染的機(jī)會(huì)更大[2]。本組死亡病例中，主要以革蘭氏陰性菌檢出率最高，多為兩種細(xì)菌并存。

3.3 早期診斷，早期支持治療和有效的抗生素應(yīng)用是最好的措施。早期明確診斷，采取重錘猛擊策略。選用廣譜的、殺菌力強(qiáng)的抗生素，注意存在二重感染的危險(xiǎn)因素，必要時(shí)聯(lián)合用藥。密切追蹤痰培養(yǎng)結(jié)果，及時(shí)降階梯治療[3]。由于老年人在感染和藥代動(dòng)力學(xué)方面的特點(diǎn)，在經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物時(shí)必須考慮包括患者、致病菌和藥物三方面因素。對(duì)患者免疫狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)等情況全面評(píng)估，考慮患者是否存在某些特殊病原菌感染的危險(xiǎn)因素，最后在選擇藥物時(shí)要特別考慮老年人對(duì)藥物的耐受性，要求所選的藥物有良好的抗菌活性、較低的細(xì)菌耐藥性、最佳的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特征、較低不良反應(yīng)發(fā)生率。并據(jù)此選用合適的藥物并確定合適劑量、給藥途徑和療程。藥物劑量應(yīng)根據(jù)患者的體重和內(nèi)生肌酐清除率來調(diào)整。

3.4 老年重癥肺炎往往存在多種慢性基礎(chǔ)疾病，臟器功能減退，藥物使用受限，加之老年人咳嗽無力，排痰不暢，感染控制不理想，易出現(xiàn)呼吸衰竭，可引起多臟器功能衰竭，預(yù)后差。針對(duì)這些易發(fā)因素，予以改變體位、翻身拍背、吸痰、霧化等干預(yù)性措施，對(duì)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，避免痰栓形成，具有重要意義。

老年重癥肺炎患者治療見效慢，易產(chǎn)生多臟器功能衰竭，但若能及時(shí)有效治療，能明顯改善患者預(yù)后。隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，臨床上對(duì)老年重癥肺炎患者應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早期綜合治療才能提高治愈率，降低死亡率。

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