【摘 要】 目的 探討直腸癌患者TME術(shù)后吻合口漏的相關(guān)因素進行分析。方法 回顧性分析2011年3月至2014年3月期間，我科收治并行直腸癌Dixon手術(shù)126例患者的臨床資料。結(jié)果 本組有7例（5.56%）患者于術(shù)后5-7天出現(xiàn)吻合口漏，其發(fā)生率與性別、年齡、腫瘤距肛緣距離、合并糖尿病、肥胖、腸道準備等因素有關(guān)。結(jié)論 應(yīng)重視直腸癌TME手術(shù)吻合口漏的發(fā)生因素，并對吻合口漏的發(fā)生進行積極預(yù)防。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌；直腸全系膜切除術(shù)（TME）；吻合口漏

【中圖分類號】 R657.1 【文獻標識碼】 B

直腸全系膜切除術(shù)（totalmesorectalexcision）即TME手術(shù)，是Heald于1982年提出來的，是一種比較好的中下部直腸癌根治性手術(shù)操作方式。TME的手術(shù)原則是：（1）直視下在骶前間隙中進行銳性分離；（2）保持盆筋膜臟層的完整無破損；（3）腫瘤遠端直腸系膜的切除不得少于5cm。凡不能達到上述要求者，均不能稱作直腸系膜全切除術(shù)。Maurer CA等[1]人分別采用傳統(tǒng)手術(shù)方式和TME技術(shù)對53例和118例直腸癌患者進行手術(shù)，前者局部復(fù)發(fā)率及五年生存率為20.8%和60.4%，而后者為5.9%和65.3%，兩者具有顯著地統(tǒng)計學意義。然而，TME在降低直腸癌局部復(fù)發(fā)率，提高生存率的同時也增加了術(shù)后吻合口漏的發(fā)生[2，3]。Law 等[4]指出TME手術(shù)難度較傳統(tǒng)手術(shù)大，其吻合口漏的發(fā)生率比高位直腸腫瘤施行部分直腸系膜切除術(shù)高，分別為8.1%和1.3%。因此，分析和總結(jié)TME術(shù)后吻合口漏的發(fā)生因素及降低其發(fā)生率有著極為重要的作用，本研究回顧性分析我科3年來進行的直腸癌TME手術(shù)126例的臨床資料，對吻合口漏發(fā)生發(fā)生的相關(guān)危險因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年3月至2014年3月期間，筆者所在醫(yī)院科室收治并行直腸癌Dixon手術(shù)126例（術(shù)中遵循TME原則）。所有入選病例術(shù)前腸鏡及病理檢查結(jié)果均提示直腸癌，其中直腸癌遠處轉(zhuǎn)移及多發(fā)性結(jié)直腸癌均排除在外。其中男61例，女65例；年齡27-81歲，平均年齡為60.35歲；所有患者術(shù)前各項實驗室指標符合手術(shù)要求，其中血紅蛋白達到90g/L，白蛋白達到35g/L；術(shù)前均行腸道清潔準備；圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素；術(shù)中吻合方式使用雙吻合器；術(shù)中安置血漿引流管一根；所有手術(shù)均由同一治療組完成。

1.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，采用X2檢驗各組間的顯著性，P<0.05即認為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

本組有7例（5.56%）患者于術(shù)后5-7天出現(xiàn)吻合口漏，其中男性6例，女性1例；年齡大于≥70歲5例；腫瘤距肛緣<5 cm 有5例；合并糖尿病患者有5例；肥胖患者（即BMI≥25）4例；腸道準備不良者4例。吻合口漏發(fā)生后。2例行急診回腸造瘺，3月后，行造瘺口回納后治愈；2例患者術(shù)后1月經(jīng)肛門行吻合口漏修補術(shù)后治愈；3例行保守治療痊愈，所有患者均治愈出院。吻合口漏發(fā)生率與性別、年齡、腫瘤距肛緣距離、合并糖尿病、肥胖、腸道準備等因素有關(guān)，見表1。

3 討論

吻合口漏的主要發(fā)生在3-16天。其主要表現(xiàn)為腹腔引流管引流液增多，內(nèi)含有糞便，引流袋內(nèi)可出現(xiàn)積氣，引流不暢的病人甚至可出現(xiàn)腹膜炎體征。此時患者多伴有下腹疼痛，肛門墜脹不適，監(jiān)測體溫升高，血常規(guī)檢查提示白細胞及中性粒細胞比例升高，直腸指檢發(fā)現(xiàn)吻合口不連續(xù)；同時行腹部B超，CT檢查可見吻合口旁積液積氣。另外國外有學者報道[5，6]，通過檢測引流液中的大腸埃希菌，糞腸球菌以及檢測腹腔滲液中的丙酮酸，血糖，乳酸和甘油濃度有利于早期診斷吻合口漏。

本組患者吻合口漏的發(fā)生率為（（5.56%），該統(tǒng)計資料表明性別、年齡、腫瘤距肛緣距離、合并糖尿病、肥胖、腸道準備不良等因素為吻合口漏發(fā)生的高危因素根據(jù)這些因素，分析其原因可能是：1）腸道準備不充分。部分直腸癌患者，由于腫瘤較大，導致不同程度的腸梗阻，術(shù)前無法進行充分的腸道準備，腸道內(nèi)存在數(shù)量不等，性質(zhì)不一的糞便，術(shù)中可能不慎導致糞便外漏，手術(shù)區(qū)域污染，術(shù)后可能出現(xiàn)盆腔感染，導致吻合口愈合不良；另外隨著腸道功能的恢復(fù)，術(shù)后早期排便，導致吻合口污染，吻合口愈合進一步受到損害，導致吻合漏的發(fā)生機率增加。2）吻合口張力過大。在腸道吻合過程中，盡力做到吻合無張力。在低位直腸癌手術(shù)中，由于近端腸道切除過多或游離不夠，導致吻合口張力過大，隨著腸道功能恢復(fù)，腸腔壓力增高，近端腸管收縮，導致吻合口張力進一步增大，從而導致吻合口漏的發(fā)生；3）吻合口缺血。吻合口缺血是術(shù)后吻合口漏發(fā)生的重要原因，TME術(shù)中過多清除腸系膜和脂肪垂等組織時，可能影響血供，同時由于吻合器的使用，在吻合過程中由于旋轉(zhuǎn)過緊或擊發(fā)延遲對組織壓榨過度，可能會導致血管內(nèi)皮損傷，從而形成血栓，影響血供；4）低位腸道吻合。吻合口的位置越低，吻合口漏的發(fā)生機率越大。低位吻合口遠端直腸血供差，下段直腸缺乏漿膜層，對張力的耐受性差，因此吻合口漏的機率增加，同時吻合口位置越低，吻合難度增大，吻合器吻合后進行吻合口加強縫合困難。另外吻合漏的發(fā)生與患者的全身狀態(tài)存在著一定關(guān)系，高齡，合并基礎(chǔ)疾病，如貧血、糖尿病、低蛋白血癥，均可對吻合口愈合造成不良營養(yǎng)，影響吻合口的愈合。因此我們需對吻合口漏發(fā)生的高危因素進行針對性處置，從而減少吻合口漏的發(fā)生。

參考文獻

[1] The Impact of the Introduction of Total Mesorectal Excision on Local Recurrence Rate and Survival in Rectal Cancer： Long-Term Results， in PubMed will retrieve 2 records. Maurer CA，Renzulli P，Kull C， K？ser SA，Mazzucchelli L，Ulrich A， Büchler MW Ann Surg Oncol. 2011 Jul；18（7）：1899-906. Epub 2011 Feb 5.

[2] Bonier H J，Hop W C，Nelson H，et a1.Lapar0scopical1y assisted vs open colectomy for colon eancer：a meta—analysis[J].Arch Surg，2007，142（3）：298，303.

[3] 叢山，李延茂，張烈，等.腹腔鏡根治性直腸癌切除術(shù)的臨床探討[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（3）：200-201.

[4] Law WL， Chu KW.Anterior resection for rectal cancer with mesorectal excision： a prospective evaluation of 622 patients. Ann Surg 2004，240：260-268.

[5] Komen N，Morsink MC，Beiboer S，et al.Detection of colon flora in peritoneal drain fluid after colorectal surgery：can RT-PCR play a role in anastomotic leakage？ [J].J Microbiol Methods，2009，79（1）：67—70.

[6] Ellebaek Pedersen M，Qvist N， Bisgaard C，et al. Peritoneal microdialysis，Early diagnosis of anastomotic leakage after low anterior resection for rectosigmoid cancer [J].Scand surg，2009，98（3）：148-154.