【摘 要】 近一半的世界人口感染幽門螺旋桿菌（H.pylori），幽門螺旋桿菌（HP）是世界上最常見且最持久的細(xì)菌感染之一。幽門螺旋桿菌感染與消化性潰瘍病，胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、胃癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。目前診斷HP感染的檢測方法有很多，檢測方法的選擇主要取決于幾個因素，如每個方法的可獲得性、優(yōu)點和缺點、檢查費用以及患者年齡。臨床醫(yī)生需要根據(jù)病人的臨床癥狀來決定是否有必要予以治療。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的治愈率是可以接受的，而有效的四聯(lián)療法、序貫療法及同步療法已被引進(jìn)并作為根除幽門螺旋桿菌感染的主要替代治療方案。在本篇文章中，我們將回顧HP感染的主要檢測方法，此外，將與治療相關(guān)的主要因素進(jìn)行了綜合闡述。

【關(guān)鍵詞】 診斷；幽門螺旋桿菌（幽門螺桿菌）；治療；鑲嵌治療；同步治療；序貫療法

【中圖分類號】 R57 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A

1 幽門螺旋桿菌感染的檢測

發(fā)展中國家HP感染率高達(dá)90%，而發(fā)達(dá)國家，除日本外，感染率低于40%[1]。目前用于檢測幽門螺旋桿菌感染的方式都有它自己的優(yōu)點、缺點和局限性。首先根據(jù)是否需要胃鏡檢查將其進(jìn)行分類：侵入性方法即以活檢為基礎(chǔ)，包括組織學(xué)病理檢查，細(xì)菌培養(yǎng)，聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）和快速尿素酶試驗（RUT），所有這些都需要通過內(nèi)鏡檢查獲取活檢標(biāo)本；另外，非侵入性方法包括尿素呼吸試驗（UBT），血清學(xué)檢測和糞便抗原試驗（SAT）。第二種分類方法是根據(jù)這些檢查方法應(yīng)用于根除治療之前或之后來分類，在本篇文章中就是以這種方式將HP檢測方式進(jìn)行分類，這種分類方法可能更有助于臨床醫(yī)生的日常工作。

1.1 幽門螺旋桿菌感染治療前的檢測方法 侵入性方法包括組織學(xué)檢查、幽門螺旋桿菌培養(yǎng)、PCR技術(shù)、快速尿素酶試驗；非侵入性方法：血清學(xué)檢測。

1.1.1 組織學(xué) 組織學(xué)檢查作為HP感染的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，提供與粘膜相關(guān)的重要信息（如炎癥表現(xiàn)和炎癥的嚴(yán)重程度，腸上皮化生，腺體萎縮，發(fā)育不良，以及腫瘤細(xì)胞）。一些研究報道建議胃竇和胃體部位均取活檢[2]，悉尼分類系統(tǒng)是胃黏膜活檢收集的金標(biāo)準(zhǔn)，闡述了活檢樣本應(yīng)取自5個部位。即距胃角約4cm的胃體小彎側(cè)（Ⅰ），胃竇部小彎側(cè)（Ⅱ），胃竇部大彎側(cè)（Ⅲ），兩者均距幽門約2-3cm，胃體中部大彎側(cè)，距賁門大約8 cm（Ⅳ），胃角（Ⅴ）[3]。因內(nèi)鏡檢查是患者處于不舒服狀態(tài)且耗時的一個過程，這種取活檢 的方式很少被應(yīng)用于日常實踐中，而數(shù)量較少的活檢標(biāo)本進(jìn)行分析評估時可導(dǎo)致假陰性結(jié)果。

組織學(xué)檢測的敏感性和特異性在53%至90%之間變化，這取決于病理學(xué)專家的經(jīng)驗和HP定植密度。通過增加活檢標(biāo)本數(shù)量及采用特殊染色可提高組織學(xué)檢測的靈敏度[4]。

1.1.2 細(xì)菌培養(yǎng) 近期取的胃活檢標(biāo)本共生菌群數(shù)沒有預(yù)期那么多（除非是胃酸分泌減少的患者），是培養(yǎng)幽門螺旋桿菌的理想標(biāo)本 [5]。 最佳條件下標(biāo)本培養(yǎng)的靈敏度通常大于90%，特異性100% [6]。出血病人標(biāo)本培養(yǎng)的靈敏度為40.0%[7]。腺體萎縮患者的活檢標(biāo)本培養(yǎng)靈敏度，特異性，陽性預(yù)測值（PPV），陰性預(yù)測值（NPV）分別為96%，100%，100%，80%[8]。

幽門螺旋桿菌生命力弱，取樣后需盡快進(jìn)行培養(yǎng)。標(biāo)本可以保存于4℃運輸培養(yǎng)基中（例如，Stuart運輸培養(yǎng)基）長達(dá)24小時。用于培養(yǎng)HP的培養(yǎng)基包括選擇性瓊脂培養(yǎng)基（如Skirrow瓊脂），其含有特定的抗生素以抑制共生菌群；非選擇性瓊脂（如血液瓊脂）?；谛螒B(tài)特征和過氧化氫酶，氧化酶及脲酶反應(yīng)陽性識別幽門螺旋桿菌陽性[9]。

1.1.3 聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng) PCR技術(shù)可幫助研究人員和臨床醫(yī)生在一些含少量細(xì)菌的小標(biāo)本中檢測到幽門螺桿菌。它不需要任何特殊的處理用品或運輸器具，且標(biāo)本可由侵入性和非侵入性兩種方法獲得。PCR技術(shù)操作快捷，常用于識別多種細(xì)菌基因型，并應(yīng)用于流行病學(xué)研究。PCR技術(shù)在治療后患者胃黏膜中可以檢測到死菌的DNA片段，因此，該項技術(shù)易產(chǎn)生假陽性結(jié)果[10]。PCR分子水平檢測所使用的原材料是由非侵入性或輕微侵入性方法獲得的，如胃液，胃內(nèi)容物，唾液，糞便等。

1.1.4 快速尿素酶試驗 RUT利用HP中尿素酶分解大量尿素診斷HP感染。內(nèi)鏡檢查取得的活檢標(biāo)本被放置在含有尿素和pH指示劑的培養(yǎng)基中，若尿素酶存在，則尿素被分解產(chǎn)生氨，繼而培養(yǎng)基中pH值升高，引起pH指示劑顏色變化。因近期服用抗生素，鉍劑，或質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）降低了脲酶活性，易出現(xiàn)假陰性結(jié)果[11]。 RUT費用低，速度快，特異性較強，且被廣泛應(yīng)用。商用RUT特異性達(dá)95%至100%，但靈敏度稍低（約85%-95%），市售RUTs包括凝膠試驗（CLOtest，HpFast）和紙基試驗（PyloriTek，ProntoDry HpOne）[12]。

1.1.5 血清學(xué) 酶聯(lián)免疫測定（EIA）試驗已被普遍應(yīng)用，大多數(shù)商用EIA試驗基于檢測IgG抗體，其敏感性和特異性值約在60%-100%范圍內(nèi)。一般情況下，含有多種不同菌株的復(fù)雜抗原混合物試驗具有最高靈敏度[13]。血清學(xué)測定用于檢測幽門螺旋桿菌感染和毒力因子的血清陽性率[23]。具有高度免疫原性的毒力因子包括CagA，空泡毒素，GroEL， GGT，HCPC，和尿素。成功根除治療后，抗體仍會長期存在于宿主體內(nèi)[14]，從而限制了血清學(xué)試驗應(yīng)用于根除治療后復(fù)查。而血清學(xué)結(jié)果不會受到近期使用抗生素或PPI制劑治療和出血性潰瘍、胃腺體萎縮的影響，其相對便宜且容易獲得。血清學(xué)試驗非常適合用于HP陰性的病人，是UBT的替代檢測方法[15]。

1.2 根除幽門螺旋桿菌治療后的檢測方法

1.2.1 尿素呼氣試驗 UBT即胃環(huán)境中幽門螺桿菌將口服13C-或14C標(biāo)記尿素分解為CO2和氨，13CO2 或14CO2擴散至血液中通過肺呼出，從而測定呼氣中13C或14C量，該項操作簡便，不需要內(nèi)鏡檢查。13C是一種非放射性無害的同位素，可安全應(yīng)用于育齡婦女和兒童。但用于測定呼氣中13C量的同位素質(zhì)譜儀價格昂貴[16]。14 C-尿素成本較低，需要通過核醫(yī)學(xué)部門的許可來存儲和處置放射性試劑[17]。

大多數(shù)研究闡述UBT敏感性和特異性高于90%[18]。在幽門螺旋桿菌中等程度定值或呈片狀分布的情況下，UBT與活組織檢查相比更有可能產(chǎn)生陽性結(jié)果，與血清學(xué)檢測相比，予以質(zhì)子泵抑制劑和抗生素治療后可產(chǎn)生假陰性結(jié)果[17]。一項研究報道13C-UBT對所有年齡段人群檢測均是準(zhǔn)確的，靈敏度高達(dá)95.9%，特異性95.7%，陽性似然比（LR）為17.4，陰性似然比（LR）0.06，比值比（OR）為424.9[19]。

1.2.2 糞便抗原檢測 糞便抗原檢測通過酶聯(lián)免疫法檢測HP抗原。糞便樣本在室溫4℃下可存放24小時至72小時，如未經(jīng)冷藏存放2-3天，糞便抗原檢測靈敏度將顯著降低[20]，其檢測結(jié)果可受到消化道功能紊亂，PPI治療，或消化道出血性潰瘍的影響。不同臨床狀況或治療前后SAT敏感性和特異性均存在著變化[21]，治療前SAT檢測結(jié)果與UBT相當(dāng)。而根除治療后，尤其是在HP感染率較低的人群中，UBT 優(yōu)于SAT。

首次被引進(jìn)應(yīng)用的STA是多克隆SAT（Premier Platinum HpSA， MeridianBioscience公司，USA），隨后被單克隆試驗（Femtolab HP，Connex， 德國）所替代 [22]。據(jù)報道，單克隆SAT與多克隆試驗相比，既能早期診斷，也能用于根除治療后復(fù)查[28]。根據(jù)歐洲準(zhǔn)則，單克隆測試和UBT是唯獨2種被推薦用于檢測根除治療失敗者的非侵入性方法。單克隆酶聯(lián)免疫法是檢測兒童感染最有效的非侵入性方法之一[23]。

2 幽門螺旋桿菌感染的治療

自1983年發(fā)現(xiàn)幽門螺旋桿菌，這種革蘭氏染色陰性微需氧螺旋桿菌已被廣泛研究，人類是其唯一宿主[24]?，F(xiàn)有據(jù)可查，HP參與慢性活動性胃炎的發(fā)病機制，與胃十二指腸潰瘍病的發(fā)生相關(guān)，是胃癌發(fā)生發(fā)展中一個危險因素[25]。

目前抗HP最佳治療方案尚未確定，最常用方案的療效日益受到耐藥菌株和患者依從性差的威脅，逐漸降至不可接受的水平（≤80%）。阿莫西林耐藥性一直保持相對穩(wěn)定，而克拉霉素和甲硝唑耐藥率在穩(wěn)步增高[27]，是治療失敗的一個主要危險因素[26]。對于低感染率的消化不良人群，經(jīng)驗性PPI治療可能是最好的[29]。所有具有長期功能性消化不良癥狀的患者經(jīng)過根除治療后只有一小部分人群的癥狀能夠得到改善[30]。

目前推薦將一線經(jīng)驗性治療分為兩個大組：克拉霉素低耐藥性人群和高耐藥性人群的治療，并作為一線治療，二線治療和三線治療分別來介紹。

2.1 克拉霉素低耐藥性地區(qū)的一線治療 三聯(lián)療法是最常用治療方案，由一種PPI制劑（蘭索拉唑30 mg/12h，奧美拉唑20 mg/12h，泮托拉唑40 mg/12h，雷貝拉唑20 mg/12 h或埃索美拉唑40 mg/24h）聯(lián)合克拉霉素（500mg/12h）和阿莫西林（1 g/12 h）兩種抗生素，療程約7-14天。盡管一項meta-分析表明14天根除率較7天高出5%，目前具體治療時間仍存在著爭議。對青霉素過敏的病例，甲硝唑何嘗不是取代阿莫西林的一種選擇，因為它們療效相當(dāng)[31]。

三聯(lián)療法的療效主要依賴于PPI制劑，如通過增加質(zhì)子泵抑制劑劑量及延長治療時間提高三聯(lián)療法的療效。一項meta-分析表明與標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI相比HP根除率從6%增加至10%[32]。除了標(biāo)準(zhǔn)療法，也可使用輔助療法，如乳鐵蛋白可減少標(biāo)準(zhǔn)治療的不良反應(yīng)，另一種佐劑布拉氏酵母菌也獲得理想結(jié)果[33]。

2.2 克拉霉素高耐藥性地區(qū)的一線治療

2.2.1 四聯(lián)療法 該療法包括一種PPI制劑，鉍劑（525mg，4次/d），聯(lián)合2種抗生素，甲硝唑（250mg×4次/d）和四環(huán)素（500mg，4次/d），療程為10至14天，具有很好的耐受性，且患者依從性較好。然而該療法不是所有地區(qū)都能獲得，建議臨床醫(yī)生要有其他替代方案，如無鉍劑的序貫療法或四聯(lián)療法[29]。

2.2.2 序貫療法 序貫療法由一組意大利研究人員提出，它涉及到一種PPI制劑和阿莫西林（1.0g×2次/d）聯(lián)用5天，隨后5天為一種PPI制劑和克拉霉素、替硝唑/甲硝唑（500mg×2次/d）聯(lián)用。大多數(shù)研究表明，序貫療法與鉍劑為基礎(chǔ)的四聯(lián)療法療效相當(dāng)[31]。近期一項meta-分析評估序貫療法與三聯(lián)療法在兒童人群中的療效，結(jié)果顯示序貫療法療效優(yōu)于7-D標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法，但并不顯著優(yōu)于10-D或14-D三聯(lián)療法；此外，接受不同療法的組間，其不良反應(yīng)的發(fā)生率無顯著差異。

2.2.3 同步療法 在克拉霉素耐藥率高于20%且無法獲得鉍劑為基礎(chǔ)的四聯(lián)療法的地區(qū)，同步治療可替代序貫療法，即同時應(yīng)用3種抗生素（甲硝唑，克拉霉素，阿莫西林）及一種PPI 10天。該療法相對于傳統(tǒng)三聯(lián)療法獲得較好的療效，耐受性良好[34]。

希臘地區(qū)克拉霉素（25%）和甲硝唑（40%）耐藥率很高，最近一項隨機對照試驗比較了同步療法與三聯(lián)療法療效，同步療法根除率為90%，而三聯(lián)療法的根除率只達(dá)到73.8%[35]。然而同步治療的不良反應(yīng)率很高，30.9%受試者至少出現(xiàn)一種不良反應(yīng)，性質(zhì)較溫和，盡管這樣患者均完成治療療程[36]。

2.2.4 鑲嵌療法 鑲嵌療法是最近報道的一種治療方法，包括2個步驟：（1）一種PPI制劑和阿莫西林（1 g/12h）聯(lián)用7天；（2）隨后一種PPI制劑與3種抗生素（羥氨芐青霉素（1g/12h），甲硝唑（500 mg/12 h）和克拉霉素（500 mg/12h））聯(lián)用7天。一項研究比較鑲嵌療法和序貫療法兩者的根除率分別為89.5%和76.7%（P = 0.001），觀察到兩個治療組嚴(yán)重不良反應(yīng)相近，具體而言，2.4%鑲嵌治療組患者和3.8%序貫治療組患者發(fā)生不良反應(yīng)[37]。

2.3 克拉霉素低耐藥性地區(qū)的二線治療 在克拉霉素低耐藥性區(qū)域可獲得的治療方案包括鉍劑為基礎(chǔ)的四聯(lián)療法和一種PPI制劑與左氧氟沙星、阿莫西林聯(lián)用的治療方法[33]。然而，基于左氧氟沙星耐藥性的增加，左氧氟沙星的使用已受到質(zhì)疑，因此在使用該療法之前應(yīng)對其敏感性進(jìn)行深入研究[39]。

2.4 克拉霉素高耐藥性區(qū)域的二線治療 對于以鉍劑為基礎(chǔ)四聯(lián)療法治療失敗的情況下，推薦應(yīng)用一種PPI制劑與左氧氟沙星，阿莫西林聯(lián)用的三聯(lián)療法，而對于左氧氟沙星耐藥性的升高應(yīng)再次予以考慮[29]。

2.5 三線治療 在克拉霉素低或高耐藥性地區(qū)經(jīng)2次治療失敗后，不建議進(jìn)一步予以抗生素治療。盡可能取活檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗[30]。在這些情況下“補救”或“打撈”療法可獲取良好的效果。一種就是服用利福布?。?50mg×2次/日），阿莫西林（1g×2次/日）和環(huán)丙沙星（500mg×2次/日），療程為14天，雖然獲得很好的效果，但觀察到患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)[40]。其他補救療法除了呋喃唑酮（200mg×2/日），次枸櫞酸鉍（120mg×4/日）和四環(huán)素（500mg×4/日）的基礎(chǔ)療法外，還包括雙倍劑量PPI制劑聯(lián)用阿奇霉素（500mg/日）3天，隨后雙倍劑量PPI制劑加上呋喃唑酮（200mg×3/日）聯(lián)用10天療法，該療法成功根除后的復(fù)發(fā)率估計約為11.5%[36]。

2.6 懷孕期間幽門螺旋桿菌根除治療 對于懷孕或哺乳期間診斷為消化性潰瘍的患者，只能予以抑酸治療，根除HP治療應(yīng)在分娩后進(jìn)行。鉍劑，喹諾酮類和四環(huán)素類藥物在妊娠期間禁用，甲硝唑應(yīng)避免應(yīng)用[35]。據(jù)我們所知，只有一篇報告評估孕婦HP根除治療效果，特別是合并缺鐵性貧血的孕婦[41]，研究人員對40例HP感染孕婦進(jìn)行了一項隨機安慰劑對照試驗，被隨機分為2組：Ⅰ組予以阿莫西林，克拉霉素，奧美拉唑治療2周；Ⅱ組予以安慰劑治療。兩組均服用治療劑量的鐵和葉酸6周后，根除治療組血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積，血清鐵，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度百分比與安慰劑組相比顯著增加（P<0.05）。

2.7 益生菌治療幽門螺旋桿菌感染 據(jù)報道，益生菌通過干擾HP粘附或產(chǎn)生抗微生物分子直接作用于HP。一項研究為明確在標(biāo)準(zhǔn)療法基礎(chǔ)上添加益生菌治療是否可以最大限度地減少胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率及提高根除率，從而進(jìn)行了一項雙盲，隨機，安慰劑對照研究[42]，發(fā)現(xiàn)益生菌治療組HP根除率顯著高于安慰劑治療組（P=0.04）。此外，在治療期間益生菌治療組惡心、嘔吐（P=0.02）和腹瀉（P=0.039）的發(fā)生率較安慰劑組低。表明益生菌對幽門螺旋桿菌感染的根除治療和治療中發(fā)生的副作用起到積極的作用。

3 結(jié)論

幽門螺旋桿菌仍然是世界范圍內(nèi)最常見和最持久的細(xì)菌感染，準(zhǔn)確診斷幽門螺桿菌感染是必要的。有幾種用于診斷和檢測幽門螺旋桿菌治療后的方法或試驗可供選擇，此外，還有一些用于治療幽門螺旋桿菌感染的治療方案。為每個患者選取檢測方法和治療方法取決于幾個因素，如患者的臨床狀況，幽門螺旋桿菌感染率和克拉霉素耐藥率等。

參考文獻(xiàn)

[1] Tonkic A，Tonkic M，Lehours P.Epidemiology and diagnosis of Helicobacter pylori infection[J].Helicobacter，2012，17（9）： 1-8.

[2] Lan HC，Chen TS，Li AF.Additional corpus biopsy enhances the detection of Helicobacter pylori infection in a background of gastritis with atrophy[J].BMC Gastroenterol，2012，29（12）：182.

[3] Dixon MF，Genta RM，Yardley JH.Classification and grading of gastritis.The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis，Houston 1994[J]. Am J Surg Pathol，1996，20（10）：1161-1181.

[4] El-Zimaity HM，Graham DY.Evaluation of gastric mucosal biopsy site and number for identiication of Helicobacter pylori or intestinal metaplasia：role of the Sydney System[J].Hum Pathol，1999，30（1）：72-77.

[5] Whitmire JM，Merrell DS.Successful culture techniques for Helicobacter species：veriication of Helicobacter identity using 16S rRNA gene sequence analysis.[J]Methods Mol Biol，2012，921：37-40.

[6] Hirschl AM，Makristathis A.Methods to detect Helicobacter pylori：from culture to molecular biology[J].Helicobacter，2007，12（2）：6-11.

[7] Choi YJ，Kim N，Lim J.Accuracy of diagnostic tests for Helicobacter pylori in patients with peptic ulcer bleeding[J].Helicobacter，2012，17（2）：77-85.

[8] Sudraba A，Daugule I，Rudzite D. Performance of routine Helicobacter pylori tests in patients with atrophic gastritis[J].J Gastrointestin Liver Dis，2011，20（4）：349-354.

[9] Perez-Perez GI.Accurate diagnosis of Helicobacter pylori.Culture，including transport[J].Gastroenterol Clin North Am，2000，29（4）：879-884 .

[10] Rimbara E，Sasatsu M，Graham DY.PCR detection of Helicobacter pylori in clinical samples[J].Methods Mol Biol，2013，943：279-287.

[11] Lewis JD，Kroser J，Bevan J.Urease-based tests for Helicobacter pylori gastritis. Accurate for diagnosis but poor correlation with disease severity[J].J Clin Gastroenterol，1997，25（2）：415-420.

[12] Tseng CA，Wang WM，Wu DC.Comparison of the clinical feasibility of three rapid urease tests in the diagnosis of Helicobacter pylori infection[J].Dig Dis Sci，2005，50（3）： 449-452.

[13] Harris P，Perez-Perez G，Zylberberg A.Relevance of adjusted cut-off values in commercial serological immunoassays for Helicobacter pylori infection in children[J].Dig Dis Sci，2005，50（11）：2103-2109.

[14] Hirschl AM，Rotter ML.Serological tests for monitoring Helicobacter pylori eradication treatment[J].J Gastroenterol，1996，31（11）：33-36 .

[15] Breslin NP，O’Morain CA.Noninvasive diagnosis of Helicobacter pylori infection：a review[J].Helicobacter，1997，2（3）：111-117.

[16] Graham DY，Klein PD，Evans DJ.Campylobacter pylori detected noninvasively by the 13C-urea breath test[J].Lancet，1987，1（23）：1174-1177.

[17] Goddard AF，Logan RP.Review article：urea breath tests for detecting Helicobacter pylori[J].Aliment Pharmacol Ther，1997，11（4）：641-649.

[18] Gisbert JP，Pajares JM.Review article：13C-urea breath test in the diagnosis of Helicobacter pylori infection--a critical review[J].Aliment Pharmacol Ther，2004，20（10）：1001-1017.

[19] Leal YA，F(xiàn)lores LL，F(xiàn)uentes-Pananá EM. 13C-urea breath test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in children：a systematic review and meta-analysis[J]. Helicobacter，2011，16（4）：327-337.

[20] Malfertheiner P，Mégraud F，O’Morain C.Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht Consensus Report.The European Helicobacter Pylori Study Group （EHPSG） [J].Eur J Gastroenterol Hepatol，1997，9（1）：1-2.

[21] Gisbert JP，de la Morena F，Abraira V.Accuracy of monoclonal stool antigen test for the diagnosis of H.pylori infection：a systematic review and meta-analysis[J].Am J Gastroenterol，2006，101（8）：1921-1930.

[22] Pourakbari B，Mirsalehian A，Maleknejad P.Evaluation of a new antigen for diagnosis of Helicobacter pylori infection in stool of adult and children[J]. Helicobacter，2011，16（1）：42-46.

[23] Leal YA，Cedillo-Rivera R，Simón JA.Utility of stool sample-based tests for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in children[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr，2011，52（6）：718-728.

[24] Sugimoto M，Yamaoka Y.Virulence factor genotypes of Helicobacter pylori affect cure rates of eradication therapy[J].Arch Immunol Ther Exp （Warsz），2009，57（1）：45-56.

[25] Uemura N，Okamoto S，Yamamoto S.Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer[J].N Engl J Med，2001，345（11）： 84-789.

[26] Mégraud F.Current recommendations for Helicobacter pylori therapies in a world of evolving resistance[J].Gut Microbes，2013，4（6）：Epub ahead of print.

[27] Megraud F.Helicobacter pylori and antibiotic resistance[J].Gut，2007，56（11）：1502.

[28] Gisbert JP，de la Morena F，Abraira V.Accuracy of monoclonal stool antigen test for the diagnosis of H. pylori infection：a systematic review and meta-analysis[J].Am J Gastroenterol，2006，101（8）：1921-1930.

[29] Malfertheiner P，Megraud F，O’Morain CA. Management of Heli-cobacter pylori infection--the Maastricht IV/ Florence Consensus Report[J].Gut，2012，61（5）：646-664.

[30] Malfertheiner P，Mégraud F，O’Morain C.Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht 2-2000 Consensus Report[J].Aliment Pharmacol Ther，2002，16（2）：167-180.

[31] Loyd RA，McClellan DA.Update on the evaluation and management of functional dyspepsia.Am Fam Physician[J]，2011，83（5）：547-552.

[32] Furuta T，Sugimoto M， Shirai N.Effect of MDR1 C3435T polymorphism on cure rates of Helicobacter pylori infection by triple therapy with lansoprazole， amoxicillin and clarithromycin in relation to CYP 2C19 genotypes and 23S rRNA genotypes of H.pylori[J].Aliment Pharmacol Ther，2007，26（5）：693-703.

[33] Szajewska H，Horvath A，Piwowarczyk A.Meta-analysis：the effects of Saccharomyces boulardii supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during treatment[J].Aliment Pharmacol Ther，2010，32（9）：1069-1079.

[34] Stenstrom B，Mendis A，Marshall B. Helicobacter pylori--the latest in diagnosis and treatment[J].Aust Fam Physician， 2008，37（8）：608-612.

[35] McColl KE.Clinical practice.Helicobacter pylori infection[J].N Engl J Med，2010，362（17）：1597-1604.

[36] De Francesco V，Giorgio F，Hassan C.pylori antibiotic resistance： a systematic review[J].J Gastrointestin Liver Dis，2010，19（4）：409-414.

[37] Sardarian H，F(xiàn)akheri H，Hosseini V.Comparison of hybrid and sequential therapies for Helicobacter pylori eradication in Iran：a prospective randomized trial[J].Helicobacter，2013，18（2）：129-134.

[38] Zullo A，Scaccianoce G，De Francesco V.Concomitant，sequential，and hybrid therapy for H. pylori eradication：a pilot study[J].Clin Res Hepatol Gastroenterol，2013，37（6）：647-650.

[39] Gisbert JP，Morena F.Systematic review and meta-analysis：levofloxacin-based rescue regimens after Helicobacter pylori treatment failure[J].Aliment Pharmacol Ther，2006，23（1）：35-44.

[40] Morgan DR，Torres J，Sexton R.Risk of recurrent Helicobacter pylori infection 1 year after initial eradication therapy in 7 Latin American communities[J].JAMA，2013，309（6）：578-586.

[41] Malik R，Guleria K，Kaur I.Effect of Helicobacter pylori eradication therapy in iron deiciency anaemia of pregnancy-a pilot study[J].Indian J Med Res，2011，134（8）：224-231.

[42] Ahmad K，F(xiàn)atemeh F，Mehri N.Probiotics for the treatment of pediatric helicobacter pylori infection：a randomized double blind clinical trial[J].Iran J Pediatr，2013，23（1）：79-84.