【關(guān)鍵詞】 亞急性甲狀腺炎；誤診；上呼吸道感染

【中圖分類號】 R581.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A

1 臨床資料

患者，女，40歲。主因間斷發(fā)熱、咽部疼痛5天就診。5天前患者因受涼后出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.4℃，伴咽部疼痛，無咳嗽、咳痰，無皮疹，遂自行口服抗感冒藥物（具體不詳），癥狀未見好轉(zhuǎn)。既往體健。查體：體溫37.8℃，血壓110/80mmHg。精神差，咽部輕度充血，扁桃體不大，頸部淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，律齊，心率88次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部檢查未見異常。查血白細(xì)胞11.4×109/L，中性粒細(xì)胞78%。診斷為上呼吸道感染，給予抗感染及相關(guān)對癥支持治療。3d后癥狀無明顯緩解，遂轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步就診。查體示雙側(cè)甲狀腺輕度腫大，質(zhì)中，伴壓痛，查血常規(guī)正常，結(jié)核菌素試驗(yàn)及抗結(jié)核抗體均陰性；血沉80mm/h。甲狀腺功能：血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）21.4pmol/L（6.10-12.0pmol/L），血清游離甲狀腺素（FT4）38.2pmol/L（10-26pmol/L），促甲狀腺激素（TSH）0.01mU/L（0.30-4.40 mU/L）.甲狀腺24小時(shí)吸碘率1.8%。頸部血管超聲示雙側(cè)甲狀腺彌漫性病變，甲狀腺內(nèi)血流信號減少。診斷為亞急性甲狀腺炎。給予潑尼松10mg/次，3/日。1周后患者體溫回復(fù)正常，繼續(xù)服藥2周后潑尼松逐漸減量，病情好轉(zhuǎn)出院?？偗煶?個(gè)月，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn)及治療 亞急性甲狀腺炎又稱肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎和de Quervain甲狀腺炎。本病是一種自限性甲狀腺感染性疾病。多認(rèn)為是病毒（包括流感病毒、科薩奇病毒、腮腺炎病毒等）感染后引起的變態(tài)反應(yīng)，臨床發(fā)病率為4.9/10萬[1]。本病約占甲狀腺疾病的5%，男女發(fā)生比例1：3-6，以40-50歲女性最為多見[2]。發(fā)病前1-3周前常有上呼吸道感染史，大多數(shù)患者有發(fā)熱、乏力、食欲缺乏、精神差，特征性表現(xiàn)為甲狀腺疼痛和壓痛，可放射至下頜、耳后或枕后部，少數(shù)無疼痛[3]。體檢可發(fā)現(xiàn)甲狀腺輕中度腫大，質(zhì)地較硬，觸痛明顯，疼痛可同時(shí)或先后在兩葉甲狀腺出現(xiàn)。因甲狀腺濾泡破壞、甲狀腺素一過性釋放，中期甲狀腺素耗竭，到恢復(fù)期甲狀腺濾泡細(xì)胞逐漸修復(fù)，甲狀腺素水平回復(fù)正常。由此形成實(shí)驗(yàn)室檢查呈現(xiàn)甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。

本病為自限性病程，預(yù)后良好， 治療包括減輕局部癥狀和針對甲狀腺功能異常。大多數(shù)病人僅需對癥處理即可。對輕型患者僅需應(yīng)用非甾體抗炎藥，如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等；中、重型患者可給予糖皮質(zhì)類固醇激素，如潑尼松每日20-40mg，可分3次口服，能迅速緩解疼痛癥狀，持續(xù)用藥1-2周逐漸減量，維持4周。少數(shù)患者有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后潑尼松治療仍然有效。因本病伴甲狀腺功能亢進(jìn)是暫時(shí)的，故有甲亢癥狀時(shí)一般不采用抗甲狀腺藥治療，通常采用非特異的藥物，如口服阻滯劑普萘洛爾。針對一過性甲減者，可適當(dāng)給予左甲狀腺素替代治療。

2.2 誤診原因分析及預(yù)防 由于亞急性甲狀腺炎臨床表現(xiàn)多樣化，且患者就診時(shí)處于不同的病期，甲狀腺激素水平可隨病情減輕而降低，因而易誤診[4]。誤診原因：①對疾病特征認(rèn)識不足。亞急性甲狀腺炎起病前期多有上呼吸道感染表現(xiàn)，當(dāng)鼻塞、流涕、發(fā)熱、咽痛等上感癥狀較明顯而甲狀腺局部表現(xiàn)輕微時(shí)易誤診為上呼吸道感染。②對患者缺乏詳細(xì)的病史詢問和認(rèn)真的體格檢查?；鶎俞t(yī)院醫(yī)生容易忽視一些基本查體步驟，僅僅依據(jù)患者的某些特定主觀癥狀或局部特征進(jìn)行病史詢問及體格檢查，得到的病史資料不完整。③缺乏必要的實(shí)驗(yàn)室檢查?；鶎俞t(yī)院由于缺乏相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查及核醫(yī)學(xué)設(shè)備，加之缺乏內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)生及知識，一定程度上限制了對亞急性甲狀腺炎的正確診斷。④療效不佳，未考慮診斷是否有誤。臨床工作中疾病的療效常能驗(yàn)證臨床診斷的正確與否，當(dāng)擬診的疾病給予相應(yīng)的治療后出現(xiàn)療效不佳的情況時(shí)，應(yīng)首先考慮到診斷是否正確，及時(shí)調(diào)整診斷思路。

綜上所述臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對該病的認(rèn)識，充分了解本病臨床表現(xiàn)的多樣性，在接診過程中仔細(xì)詢問病史，全面細(xì)致體格檢查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，綜合全面分析以提高早期臨床變現(xiàn)不典型亞急性甲狀腺炎的確診率，避免疾病的誤診。

參考文獻(xiàn)

[1] Fatourechi V，Aniszewski JP，F(xiàn)atourdchi GE，et al.Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in an incidence cohort：Olmsted County，Minnesota，study[J].Clin Endocrinol Metab，2003，88（5）：2100-2105.

[2] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：726.

[3] 劉夕斌，王志勇，郭靜，等.甲基強(qiáng)的松龍治療亞急性甲狀腺炎的體會[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，9（1）：55-56.

[4] 周麗萍，王曉勤.亞急性甲狀腺炎59例臨床分析[J].中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2007，1（1）：33-34.