【摘 要】 規(guī)范的護(hù)理記錄反映護(hù)理人員的工作態(tài)度和責(zé)任心，是保證護(hù)理記錄質(zhì)量的關(guān)鍵[1]。本文通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)的護(hù)理記錄、表格式護(hù)理記錄、電子表格護(hù)理記錄的分析研究，歸納總結(jié)存在的突出問(wèn)題，以質(zhì)量監(jiān)控手段制定相應(yīng)的對(duì)策，以保證護(hù)理記錄的完整性、有效性、真實(shí)性和文書(shū)質(zhì)量，突出護(hù)理記錄在護(hù)理過(guò)程中的重要意義。

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理記錄；量監(jiān)控；研究

【中圖分類號(hào)】 R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

護(hù)理記錄是醫(yī)療病案中不可缺少的重要組成部分，是醫(yī)院重要的檔案資料。它記錄了患者治療、護(hù)理、心理指導(dǎo)、健康教育以及病情變化的過(guò)程，反映住院患者病情發(fā)生、發(fā)展全過(guò)程和護(hù)理人員臨床實(shí)踐的原始記錄，也是教學(xué)、科研、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的重要資料。2002年國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，是觀察患者病情和解決患者問(wèn)題的真實(shí)記錄，是判斷醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)[2]。不論是重要文獻(xiàn)，還是法律證據(jù)，都需要護(hù)理人員真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、整體的書(shū)寫護(hù)理記錄。在記錄過(guò)程中，如何減少護(hù)理人員在病歷書(shū)寫中的缺陷，怎樣進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化的護(hù)理記錄質(zhì)量管理，始終是病歷管理者和護(hù)理管理工作人員探討的重要課題[3]。

1 關(guān)于護(hù)理記錄的基本概述

護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載。是臨床護(hù)理工作重要組成部分。及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)要、清晰是書(shū)寫各項(xiàng)護(hù)理記錄的基本原則[4]。護(hù)理記錄在護(hù)理過(guò)程中存在于每一個(gè)環(huán)節(jié)，如各種評(píng)估單、三測(cè)單、醫(yī)囑單、一般護(hù)理記錄單、特護(hù)記錄單、健康指導(dǎo)記錄、輸血過(guò)程觀察記錄單等?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單[5]。隨著信息化社會(huì)的不斷發(fā)展，為了更好地適應(yīng)現(xiàn)實(shí)護(hù)理工作需要，由傳統(tǒng)的護(hù)理記錄到表格式護(hù)理記錄而目前已發(fā)展到電子表格護(hù)理記錄。

2 不同模式護(hù)理記錄中存在的護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題

2.1 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[6]傳統(tǒng)護(hù)理記錄質(zhì)量問(wèn)題

2.1.1 時(shí)間記錄不嚴(yán)謹(jǐn) 用藥后有無(wú)反應(yīng)的觀察記錄與執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間相同。

2.1.2 醫(yī)護(hù)記錄相符性差 搶救用藥時(shí)間、病人病情變化時(shí)間。

2.1.3 護(hù)理記錄不及時(shí)

2.1.4 觀察處理記錄不完善 心房纖顫病人，靜推西地蘭前后無(wú)心率記錄。

2.1.5 基礎(chǔ)護(hù)理記錄有缺漏 需絕對(duì)臥床休息病人無(wú)休息指導(dǎo)記錄，入院前帶有壓瘡，入院后無(wú)壓瘡護(hù)理記錄。

2.1.6 分級(jí)護(hù)理記錄執(zhí)行不嚴(yán)格

2.1.7 頁(yè)面欠整潔，有刀刮涂改痕跡，字跡潦草，漏簽字、錯(cuò)別字、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不確切。

2.2 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7]表格式護(hù)理記錄質(zhì)量問(wèn)題

2.2.1 護(hù)理記錄不規(guī)范 沒(méi)有按表格設(shè)計(jì)要求填寫，有漏項(xiàng)、涂改、缺項(xiàng)。

2.2.2 護(hù)理記錄缺乏連貫性 患者病情變化、用藥后需進(jìn)一步觀察，但以后的班次中無(wú)相關(guān)的記錄內(nèi)容。

2.2.3 記錄缺乏客觀性 沒(méi)有突出護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)，實(shí)施護(hù)理措施后，未能完全如實(shí)的記錄。

2.2.4 記錄缺乏準(zhǔn)確性，書(shū)寫記錄口語(yǔ)化，藥品未用商品名。

2.2.5 護(hù)理記錄與醫(yī)生的記錄不符 病情描述、時(shí)間。

2.2.6 記錄過(guò)于簡(jiǎn)單 在觀察病情或書(shū)寫記錄時(shí)抓不到重點(diǎn)。

2.3 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8]電子表格式護(hù)理記錄質(zhì)量問(wèn)題

2.3.1 儀器信息采集的起始時(shí)間設(shè)置不及時(shí) 患者的記錄不能與護(hù)士的觀察處置同步，過(guò)后進(jìn)行補(bǔ)記。

2.3.2 黏貼記錄模板未修改 記錄內(nèi)容千篇一律，不能體現(xiàn)患者的特點(diǎn)?；颊咄怀龅膯?wèn)題是什么，重點(diǎn)觀察什么，給予什么樣的處理，都不能描述得清楚。

2.3.3 護(hù)理記錄沒(méi)有銜接，缺乏連續(xù)性

2.3.4 不習(xí)慣使用護(hù)理記錄模板 病情描述不全面語(yǔ)言不規(guī)范。

2.3.5 記錄缺乏及時(shí)性 不能體現(xiàn)患者病情的動(dòng)態(tài)變化和醫(yī)療行為。

2.4 每一次護(hù)理記錄模式的改變，都能使護(hù)理記錄質(zhì)量有所提高，如：表格式護(hù)理記錄，規(guī)范了記錄內(nèi)容，杜絕了傳統(tǒng)記錄的隨意性[9]，縮短了護(hù)理記錄時(shí)間[10]；電子表格式護(hù)理記錄有效的避免了傳統(tǒng)護(hù)理記錄及表格式護(hù)理記錄字跡潦草、涂改、語(yǔ)言不確切，不標(biāo)準(zhǔn)化、不規(guī)范，并突出了?？铺攸c(diǎn)[11]，實(shí)行護(hù)理文件書(shū)寫模板后各疾病護(hù)理記錄單合格率顯著提高[12]。

2.5 三種不同模式護(hù)理記錄中存在共性質(zhì)量監(jiān)控問(wèn)題

2.5.1 護(hù)理記錄缺乏真實(shí)性。

2.5.2 護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性。

2.5.3 護(hù)理記錄主觀判斷多，缺乏客觀性。

2.5.4 護(hù)理記錄不及時(shí)準(zhǔn)確。雖然不斷的進(jìn)行護(hù)理文書(shū)書(shū)寫規(guī)范，但是這些因素一直是護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的薄弱環(huán)節(jié)，直接影響護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量，有些甚至是醫(yī)療舉證的不良證據(jù)。例如：

A、護(hù)理記錄缺乏真實(shí)性：對(duì)患者的病情描述、用藥后的觀察，醫(yī)護(hù)記錄不一致；重要的時(shí)間護(hù)理記錄與醫(yī)生記錄不統(tǒng)一，像搶救時(shí)間、用藥時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、死亡時(shí)間[13]；同一時(shí)間的生命體征醫(yī)護(hù)記錄的數(shù)據(jù)不一致[14]。這些都增加了患者及家屬的疑問(wèn)，易產(chǎn)生糾紛。記錄內(nèi)容與病情不符，如昏迷病人給予心理指導(dǎo)，人為導(dǎo)致法律漏洞，存在著舉證不利的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

B、護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性，不完整：部分護(hù)士只做不寫，對(duì)患者的整體護(hù)理過(guò)程缺乏記錄，未按問(wèn)題→措施→效果評(píng)價(jià)的程序進(jìn)行記錄[16]，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)后，導(dǎo)致舉證困難。如用降糖藥物，體弱的患者服用退熱劑后未寫用藥后的反應(yīng)。腹痛患者未記錄部位、性質(zhì)。陽(yáng)性檢查結(jié)果未記錄或記錄了未寫相應(yīng)的治療護(hù)理措施。上一班記錄的事情，下一班無(wú)交代等。

C、記錄內(nèi)容主觀判斷多，不客觀：用語(yǔ)含糊不清，如生命體征平穩(wěn)無(wú)具體的數(shù)值、陰道出血量不多、咳少量痰液、末梢血液循環(huán)好；指導(dǎo)按時(shí)翻身；告知康復(fù)知識(shí)。常常出現(xiàn)主觀臆斷的詞語(yǔ)。

D、護(hù)理記錄不及時(shí)準(zhǔn)確：護(hù)士在搶救、忙于患者的治療、更換液體、執(zhí)行各種小治療無(wú)時(shí)間記錄。忙完后或下班時(shí)，回顧性的將各時(shí)間段的病情及落實(shí)的護(hù)理措施進(jìn)行記錄，導(dǎo)致事實(shí)與記錄不符[17]。舉證不利，承擔(dān)法律責(zé)任。

這些缺陷與護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，專業(yè)知識(shí)及專業(yè)技能的掌握、工作作風(fēng)、法律法規(guī)的認(rèn)知、文書(shū)的書(shū)寫技巧、護(hù)理管理人員的環(huán)節(jié)與終末質(zhì)控等因素是密不可分的。這些也是護(hù)理文書(shū)書(shū)寫中護(hù)理質(zhì)控監(jiān)控重點(diǎn)，是必需長(zhǎng)期堅(jiān)持不懈解決的問(wèn)題。

3 對(duì)策

3.1 培訓(xùn)是規(guī)范各項(xiàng)護(hù)理工作的重要手段 加強(qiáng)護(hù)士的基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)、專科知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)護(hù)理人員熟練掌握護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的技巧，提高思考及寫作能力。護(hù)士專業(yè)素質(zhì)的高低，決定了護(hù)理記錄書(shū)寫的質(zhì)量[18]。

3.2 加強(qiáng)法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn) 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，護(hù)士掌握的有關(guān)法律知識(shí)只有3.5%是通過(guò)學(xué)校教育獲得的[19]。強(qiáng)化法律意識(shí)，做到學(xué)法、守法、懂法，在各項(xiàng)護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)中嚴(yán)格用法律法規(guī)約束自己的行為，保護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)有效的溝通 在關(guān)鍵時(shí)間記錄的病情變化、用藥制定相應(yīng)的流程，高年資的醫(yī)生督導(dǎo)低年資的護(hù)理人員，參照對(duì)方記錄，保證醫(yī)護(hù)記錄一致性。

3.4 加強(qiáng)護(hù)理記錄的環(huán)節(jié)監(jiān)控

3.4.1 下班前、接班后護(hù)理人員自控，下班前檢查自己所記錄的護(hù)理文書(shū)對(duì)醫(yī)囑、用藥、病情變化、所實(shí)施的護(hù)理措施是否記全，是否做到了看到什么寫什么，做什么寫什么。接班后查看上一班記錄需本班延續(xù)的內(nèi)容。

3.4.2 護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)監(jiān)控，對(duì)于重要的時(shí)間、病情變化、特殊的用藥。

3.4.3 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)更改，修補(bǔ)，解決在當(dāng)時(shí)，以備所需，杜絕不合格病歷歸檔。

4 小結(jié)

護(hù)理記錄是一份完整病歷資料的重要組成部分，是醫(yī)方舉證的重要資料。因此，培養(yǎng)護(hù)理人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，熟練掌握專業(yè)知識(shí)和技能，認(rèn)知依法執(zhí)業(yè)的重要性，系統(tǒng)的業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，完善的護(hù)理質(zhì)量考核機(jī)制是護(hù)理管理者必須履行的職責(zé)，也是每個(gè)護(hù)理管理人員的責(zé)任。運(yùn)用持續(xù)改進(jìn)的方法，抓住環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量的監(jiān)控，完善護(hù)理記錄的各項(xiàng)要求。只有全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，才是保證護(hù)理記錄質(zhì)量的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1] 王亞寧.提高護(hù)理記錄質(zhì)量的方法及體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23（7）：71.

[2] 盧敏，楊曉媛，王紅梅.外科護(hù)理文書(shū)存在的風(fēng)險(xiǎn)及管理對(duì)策[J].護(hù)理雜志，2007，22（4）：35-36.

[3] 陳玉蘭.ISO90000標(biāo)準(zhǔn)在護(hù)理文件質(zhì)量管理應(yīng)用的思考[J].中國(guó)病案，2003，4（4）：19-20.

[4] 李曉寒.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].第五版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.8，498-499.

[5] 衛(wèi)生部醫(yī)政司.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及配套文件匯編[M].北京：中國(guó)法制出版社，2002：3.

[6] 郭得蘭.30份護(hù)理記錄中存在問(wèn)題的探討[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10（10）：130-131.

[7] 劉旭霞.表格式護(hù)理記錄中存在的安全隱患及防范對(duì)策[J].當(dāng)代護(hù)士雜志，2012，10：178-179.

[8] 蘇嫦娥，宋娟，賀海霞.危重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)使用中護(hù)理記錄的質(zhì)量控制[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2012，7（10）：112-113.

[9] 卿愛(ài)萍，李紅梅.電子護(hù)理記錄與手寫護(hù)理記錄臨床效果比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)臨床雜志，2008，5（1）：87-88.

[10] 陳花容，施穎輝，吳淑慧，林敏.表格式護(hù)理記錄與傳統(tǒng)護(hù)理記錄用于眼科效果比較[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥志，2011，8（6）：80-81.

[11] 陳君英.電子護(hù)理病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù)，2006，5（6）：458-459.

[12] 樊小鵬，潘莉玉，王麗娟.單病種護(hù)理記錄單書(shū)寫模板的制作與作用[J].護(hù)理雜志，2010，25（16）：20-22.

[13] 董利波，張業(yè)玲，徐巖.護(hù)理記錄書(shū)寫常見(jiàn)問(wèn)題及原因分析[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（26）：129.

[14] 潘承云.220份表格式護(hù)理記錄缺陷分析及管理對(duì)策[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)學(xué)（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（1）：400-401.

[15] 徐耀鳳，李運(yùn)風(fēng).護(hù)理記錄規(guī)范管理[J].護(hù)理研究，2003，（10）：1157.

[16] 王艷秋，葛淑萍.護(hù)理記錄存在的缺陷及防范措施[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2011，23（18）：2342-2343.

[17] 王俊霞，麥慧.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫存在的風(fēng)險(xiǎn)與管理[J]護(hù)理學(xué)雜志，2007，22（4）：35-36.

[18] 張萍，黃海燕.臨床護(hù)理記錄缺陷分析及對(duì)策[J].中外醫(yī)學(xué)，2013，11（2）：102-103.

[19] 趙艷平.基層醫(yī)院護(hù)理人員法律知識(shí)掌握情況調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2002，17（2）：152-153.