【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死；社區(qū)；誤診原因；解決辦法

【中圖分類號】 R542.2+2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B

1 病例摘要

患者男性，52歲。因疲乏無力、低熱，胸悶2天來就診。2天前，因勞累和飲酒過多感疲乏無力、低熱，食欲不振，胸悶及心悸，自認(rèn)為“感冒”而未引起重視。病人既往體健。病程中無惡心、嘔吐，無呼吸困難。體檢：體溫38.4℃，脈搏90次/分，Bp 160/100mmHg（1mmHg=0.133kPa），肥胖體型，雙肺呼吸音粗，心音低頓，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音，雙下肢無水腫。血常規(guī)示：WBC 11.0×109/L，N：0.84，診斷“上呼吸道感染”，予以常規(guī)抗炎藥治療，無明顯效果。5小時后出現(xiàn)心慌、乏力加重，遂作ECG，顯示廣泛前壁心肌梗死，立即予吸氧、阿司匹林片0.3g、NS100ml+硝酸甘油5mg靜滴，同時心電監(jiān)護(hù)。急呼患者家屬及120，并讓患者含服速效救心丸5粒。這時患者心電圖突然顯示為室顫，很快患者意識不清，心電圖示一直線，立即予心肺復(fù)蘇，保持呼吸道通暢，但因病情加重而死亡。

2 討論

急性心肌梗死是社區(qū)常見的內(nèi)科急癥之一，是因持久、嚴(yán)重急性心肌缺血引起部分心肌壞死，從而產(chǎn)生具有相當(dāng)特征的臨床癥候群。本病起病快，病程兇險(xiǎn)，由于部分病人癥狀不典型往往被誤診，延誤治療，造成嚴(yán)重后果。

誤診原因分析：社區(qū)中呼吸道疾病發(fā)病率比較高，本例有呼吸道的癥狀，如疲乏無力、低熱、胸悶等，容易誤診為呼吸道疾病。此次病人就診，只為病人進(jìn)行了簡單的查體和問診，就考慮“上呼吸道感染”，進(jìn)行治療。病人既往體健，此次病人胸悶、心悸只認(rèn)為是“上呼吸道感染”引起的，未引起重視，沒有詢問相關(guān)的病史，沒有進(jìn)行相關(guān)的檢查。

社區(qū)醫(yī)師對不典型心肌梗死缺乏認(rèn)識，社區(qū)醫(yī)師過度關(guān)注壓榨樣或?yàn)l死樣胸痛而造成誤診。此外，社區(qū)醫(yī)師心電圖知識比較薄弱，有的醫(yī)師不會心電圖操作，有的醫(yī)師不會心電圖診斷，造成本病誤診的概率增高。也有一部分醫(yī)師想動態(tài)觀察心電圖及心肌酶譜，病人不配合，也是造成誤診的重要原因。

解決辦法：社區(qū)收的病人多數(shù)是未分化問題，即患者有癥狀和體征，處于疾病早期階段，有時難以確診。本病例患者，52歲，胸悶，心悸，應(yīng)警惕急性心肌梗死的可能，一定要進(jìn)行細(xì)致的病史采集及心電圖檢查，必要時做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，即常規(guī)12導(dǎo)心電圖+V3R、V4R、V5R+ V7、V8、V9，密切觀察QRS、ST—T動態(tài)變化，有條件的社區(qū)還可以做心電圖的動態(tài)觀察及肌鈣蛋白，心肌酶及同工酶的檢測，注意排除假性正常化和典型心電圖延遲出現(xiàn)于起病后數(shù)日甚至一周等情況，一般可獲得正常診斷。切不可憑借一次心電圖無特征性而否定急性心肌梗死的可能。

同時加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)師的心電圖培訓(xùn)，做到心電圖會操作，常見社區(qū)疾病能做出相關(guān)心電圖診斷，我校作為吉林地區(qū)唯一一所全科醫(yī)師的培訓(xùn)基地，多年來有數(shù)以千計(jì)的全科醫(yī)師在我校培訓(xùn)，通過培訓(xùn)走向了基層社區(qū)、鄉(xiāng)村醫(yī)療崗位，擔(dān)負(fù)起了全科醫(yī)師的重任。在常年的培訓(xùn)過程中，我們不斷探索培訓(xùn)和考核方法的改革。首先我校經(jīng)過十幾年對在職?？漆t(yī)生進(jìn)行半脫產(chǎn)或業(yè)余函授性質(zhì)的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)型培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)型學(xué)員整體人文素質(zhì)低，“通科醫(yī)療”能力低，具體體現(xiàn)在以下方面：（1）學(xué)員學(xué)歷普遍較低，部分學(xué)員求知欲望不強(qiáng)；（2）學(xué)員長期在基層衛(wèi)生院工作，業(yè)務(wù)單一，通科能力有短板， （3）學(xué)員年齡、層次、要求參差不齊，教學(xué)較難統(tǒng)一。目前急于解決的關(guān)鍵的問題是全科醫(yī)師普遍存在著一些難點(diǎn)基本技術(shù)問題。諸如全科醫(yī)師們聽理論課挺好，到實(shí)踐時看到X線、心電、CT等影像資料時就不會應(yīng)用，這個問題已成為培訓(xùn)過程中的頸瓶。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一般無法進(jìn)行PTCA，溶栓治療及搭橋手術(shù)。因此應(yīng)加強(qiáng)急性心梗院前急救培訓(xùn)：MONA。M：嗎啡，O：吸氧，N：硝酸甘油，A：阿司匹林。注意緊急轉(zhuǎn)診以及和患者家屬的解釋，急性心梗隨時可以危及生命，這點(diǎn)一定要解釋清楚。掌握急性心肌梗死的社區(qū)轉(zhuǎn)診指征，對于可疑患者，立即進(jìn)行心電圖評價，對于心電圖診斷有ST段抬高或T波改變，一定要重視。

總之，急性心肌梗死是社區(qū)常見的急癥之一，只要遇到可疑的病人，對患者突然發(fā)生心衰、休克，上腹痛，牙痛，左上肢痛，面頰痛，下頜痛，暈厥，無論年齡大小，都要警惕急性心肌梗死的發(fā)生，一定做好詳細(xì)的問診及體格檢查和常規(guī)的心電圖檢查。同時提高醫(yī)師對不典型心肌梗死的臨床癥狀及心電圖異常改變的認(rèn)識，對于適合轉(zhuǎn)診的病人，我們一定要及時轉(zhuǎn)診，以免患者發(fā)生危險(xiǎn)。

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