【摘 要】 目的 探討經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）在簡單先天性心臟?。ǚ块g隔缺損及室間隔缺損）非體外循環(huán)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)中的的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇2012-2014年間在本院經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）監(jiān)測下進(jìn)行的先天性心臟病經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)患者16例，其中房間隔缺損（ASD）封堵9例，室間隔缺損（VSD）封堵7例， 術(shù)前通過經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查篩選適合經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)的患者，術(shù)中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）再次評估，決定封堵術(shù)的可行性，確定封堵器型號(hào)，并引導(dǎo)封堵器正確放置，即刻評價(jià)封堵療效；術(shù)后經(jīng)TTE對封堵成功患者進(jìn)行定期隨訪，評價(jià)封堵效果。結(jié)果 16例患者中2例因TEE檢查不適合經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)而中轉(zhuǎn)為開胸修補(bǔ)手術(shù)，14例成功實(shí)施封堵術(shù)，術(shù)后TTE隨訪復(fù)查封堵器穩(wěn)定，無殘余分流。結(jié)論 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TTE）在先天性心臟病非體外循環(huán)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)中，對缺損口的準(zhǔn)確測量、評估封堵術(shù)的可行性，封堵過程的監(jiān)測引導(dǎo)、術(shù)后即刻療效評估具有可靠、重要的作用。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖；先天性心臟病；經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)

【中圖分類號(hào)】 R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

我國每年約有15萬-17萬先心病患者出生，約10萬患者需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)治療先天性心臟病的方法多采用在體外循環(huán)下行開胸手術(shù)修補(bǔ)缺損口，部分病例可以在心導(dǎo)管下行介入治療。近年來，微創(chuàng)心臟外科發(fā)展迅猛， 經(jīng)胸小切口行先天性心臟病的缺損封堵術(shù)，具有無需在體外循環(huán)下直視修補(bǔ)，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，給患者帶來痛苦小，康復(fù)快，安全性高等優(yōu)點(diǎn)，近年來推廣快。目前經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)已廣泛應(yīng)用于先天性心臟病的治療中，本文探討TEE在選擇及實(shí)行該手術(shù)方式中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012-2014年間經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）監(jiān)測下進(jìn)行的先天性心臟病經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)患者16例，其中房間隔缺損（ASD）9例，室間隔缺損（VSD）7例。年齡12-34歲，平均年齡約18歲。男6例，女10例。2例中轉(zhuǎn)開胸修補(bǔ)術(shù)的患者均為ASD，一例為繼發(fā)雙孔型，一例為下腔型。成功實(shí)施封堵術(shù)的ASD均為繼發(fā)孔型， VSD均為膜周型，TEE檢查房水平、室水平均為左向右分流。

1.2 儀器 美國GE公司Vivid7 彩色多普勒超聲診斷儀 經(jīng)食道超聲探頭，頻率4-7MHz。

1.3 方法 術(shù)前通過經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查，測量ASD的缺損口的各個(gè)徑線，測量ASD最大徑，前、后殘緣，上、下殘緣，距上、下腔靜脈口距離，房間隔伸展徑；多切面觀察VSD位置、大小、與三尖瓣隔瓣和主動(dòng)脈瓣右冠瓣的距離，多普勒超聲觀察心房或心室水平分流，篩選適合經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)的患者。

探頭表面涂上適量超聲耦合劑，患者全身麻醉，氣管插管后經(jīng)口插入食道探頭至食管中段，插入深度約25-35cm，于手術(shù)開始前進(jìn)一步明確診斷，測量缺損大小、VSD位置及其與臨近組織的關(guān)系，ASD各殘端情況，觀察心房或心室水平的分流，以決定封堵術(shù)的可行性， 根據(jù)缺損位置、形態(tài)、最大直徑選擇合適的封堵器[1]。術(shù)中，TEE全程監(jiān)測封堵過程，協(xié)助選擇最佳穿刺位置，在ASD封堵過程中，TEE引導(dǎo)輸送鞘管由右房通過ASD缺損口進(jìn)入左房，打開左房側(cè)封堵傘，回拉傘覆蓋房間隔缺損左房側(cè)，回撤外鞘管，打開右房側(cè)封堵傘即能關(guān)閉房間隔缺損，行回拉助推試驗(yàn)封堵器位置正常無脫落，TEE檢測房水平左向右分流消失，二、三尖瓣口，上下腔靜脈及右肺靜脈開口均無影響。在VSD封堵過程中，TEE引導(dǎo)輸送鞘管由右室通過VSD缺損口進(jìn)入左室，打開左室側(cè)封堵傘，回拉傘覆蓋室間隔缺損左室側(cè)，回撤外鞘管，打開右室側(cè)封堵傘即關(guān)閉室間隔缺損，行回拉助推試驗(yàn)封堵器位置正常無脫落，TEE檢測室水平左向右分流消失，不影響三尖瓣隔瓣及主動(dòng)脈右冠瓣瓣膜活動(dòng)。釋放封堵器，再次多角度觀察封堵器的穩(wěn)定性及有無殘余分流后，常規(guī)關(guān)胸。

術(shù)后1周內(nèi)再次經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖復(fù)查，門診定期隨訪封堵效果及心腔大小。

2 結(jié)果

16例患者中2例中轉(zhuǎn)開胸修補(bǔ)手術(shù)的患者均為ASD，其中一例術(shù)中發(fā)現(xiàn)房間隔缺口為兩個(gè)，另一例術(shù)中明確為下腔型房間隔缺損，不適合封堵術(shù)，故改為開胸直視下缺損口修補(bǔ)術(shù)。14例成功進(jìn)行經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)，手術(shù)成功，缺損口分流消失，術(shù)后隨訪復(fù)查封堵器穩(wěn)定，無殘余分流。

3 討論

房間隔缺損，室間隔缺損是較為常見的先天性心臟病，除傳統(tǒng)開胸直視下修補(bǔ)缺損口及在心導(dǎo)管下行介入治療外，目前經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)已應(yīng)用廣泛，它無需在體外循環(huán)下直視修補(bǔ)，操作簡單，較傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷輕、痛苦小、切口美觀、恢復(fù)快，住院時(shí)間短[2]，且避免了心導(dǎo)管介入封堵術(shù)可能引起的心律失常及X-線輻射、造影劑對人體的危害[3]。

先天性心臟病患者，特別是成人，經(jīng)胸掃查時(shí)，聲窗可能受肺氣干擾，缺損邊緣形態(tài)及數(shù)據(jù)測量，與周邊結(jié)構(gòu)的比鄰關(guān)系的顯示不能令人滿意，而缺損口的位置、大小、形態(tài)和邊緣是能否成功封堵的關(guān)鍵[4]。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖是在全麻下操作，避免了清醒患者可能由于體位及身體感觀的不適影響超聲檢查的操作，且TEE探頭位于食道內(nèi)，貼近心臟，沒有肺及胸壁組織的阻隔，不受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，因而可以獲得更清晰和標(biāo)準(zhǔn)的圖像[5]，起到補(bǔ)充診斷的效果，如發(fā)現(xiàn)不適合做封堵術(shù)，可立即改變手術(shù)方式，簡便易行。本組病例中的2例中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，均是術(shù)前TEE再次復(fù)診發(fā)現(xiàn)問題，一例術(shù)前TTE檢查提示缺損為繼發(fā)型，一個(gè)缺損口，復(fù)診發(fā)現(xiàn)缺損口有兩處過隔血流信號(hào)，缺損口相疊加，無法找到相應(yīng)大的封堵器型號(hào)；另一例復(fù)診發(fā)現(xiàn)缺損口為不規(guī)則形，臨近下腔口處無殘端，確診為下腔型房間隔缺損，故放棄封堵，改為開胸直視下修補(bǔ)術(shù)。在封堵手術(shù)過程中，TEE的輔助作用優(yōu)勢更為明顯，TEE在不影響外科醫(yī)生的操作下，還可全程監(jiān)測，過程直觀，可協(xié)助選擇最佳的穿刺位置，引導(dǎo)輸送鞘管的正確穿刺路徑，實(shí)時(shí)監(jiān)測鞘管的行程，使外科醫(yī)生易于控制封堵器的安放與回收。封堵器安放好后，TEE可即刻評價(jià)封堵效果，觀察封堵器是否穩(wěn)定，有無殘余分流，以及是否繼發(fā)瓣膜返流。如果有必要，可隨時(shí)調(diào)整或更換封堵器。

綜上所述，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）在簡單先天性心臟病非體外循環(huán)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)中有十分重要的作用，有其獨(dú)特的優(yōu)勢，是先天性心臟病封堵術(shù)首選的影像學(xué)監(jiān)測手段，有其重要的臨床價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳賽君，付淑萍.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在先天性心臟病經(jīng)胸小切口封堵術(shù)中的應(yīng)用[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)雜志，2012，42（3）：272-274.

[2] 張煒，張玉蘭，王強(qiáng)，等.食道超聲心動(dòng)圖在經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用[J].天津醫(yī)藥雜志，2012，40（9）：954-955.

[3] Butera G， Chessa M，Carminati M，et al.Percutaneous closure of ventricular septal defects.State of the art[J].J Cardiovasc Med（Hagerstown），2007.（08）：39-45.

[4] Carminati M，Butera G，Chessa M.Transcatheter closure of congenital ventricular septal defect with Amplatzer septal occluders[J].American Journal of Cardiology，2005，（12A）：52L-58L.

[5] 彭亮明，宋興榮，王懷貞.經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測在小兒先天性心臟病手術(shù)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（1）：86-88.