【摘 要】 目的 為更好地促進(jìn)中低位直腸癌根治性手術(shù)后的康復(fù)。方法 我們認(rèn)真做好患者的術(shù)前、術(shù)后的評(píng)估及護(hù)理。結(jié)果 使患者能接受腹壁上回腸造瘺術(shù)的手術(shù)治療方式，術(shù)后能主動(dòng)參與造口的護(hù)理；造口及造口周圍皮膚并發(fā)癥能及時(shí)給予對(duì)癥的處理。結(jié)論 正確的評(píng)估與有效的護(hù)理有助于提高手術(shù)成功率及提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 低位直腸癌；手術(shù)；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】 R473.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

位于腹膜返折線以下中低位直腸癌占直腸癌的70%-75%，在我國(guó)發(fā)病率較高。經(jīng)臨床實(shí)踐證明，TME是中低位直腸癌根治性手術(shù)的較好術(shù)式，可有效降低局部復(fù)發(fā)率（3%-7%），提高5年生存率（75%）及生存質(zhì)量[1]，隨著全直腸系膜切除（TME）技術(shù)成為中下段直腸癌切除的金標(biāo)準(zhǔn)，一些低位甚至超低位直腸癌（癌腫距肛緣距離≤5cm）患者行直腸低位前切除術(shù)成為可能且療效滿意。我院自2009年7月-2013年11月，我們對(duì)28例低位直腸癌行直腸癌根治術(shù)（Dixon術(shù)式、TME）+末端回腸造瘺術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年1月-2012年12月收治28例低位直腸癌患者（腫瘤下緣距肛門5-6cm），男19例，女9例；年齡31-72歲，平均51歲。病程3-14個(gè)月，術(shù)前腹部CT和病理均確診。腫瘤占據(jù)腸壁<1/2周17例，>1/2周9例。病理活檢：直腸腺癌24例，黏液腺癌4例，其中，高分化者15例，中分化者9例，低分化者4例；按Dukes分期A期9例，B期15例，C期4例。

1.2 手術(shù)方法 患者氣插全麻，置頭低足高截石位，取下腹部正中切口。常規(guī)逐層切開腹壁入腹后，距離癌灶下緣2cm-3cm處離斷直腸，移腫瘤標(biāo)本后，用大量蒸餾水及5Fu的混合液沖洗手術(shù)野及遠(yuǎn)端直腸腸腔。用吻合器行直腸—乙狀結(jié)腸端端吻合。吻合完成后，將硬質(zhì)橡皮管近端剪數(shù)個(gè)側(cè)孔，經(jīng)肛門送入直腸并通過(guò)吻合口5cm-8cm，遠(yuǎn)端固定于肛周皮膚。吻合口后方置引流管自肛旁另刺孔引出。再行末端回腸造瘺術(shù)，逐層縫合腹壁切口。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 直腸癌病人往往對(duì)治療存在許多顧慮，因此應(yīng)關(guān)心體貼病人，及時(shí)解答病人提出的問(wèn)題。指導(dǎo)病人及其家屬通過(guò)各種途徑了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理進(jìn)展，以樹立與病魔做斗爭(zhēng)的勇氣及信心。講解預(yù)防性的末端回腸造瘺可降低吻合口漏的發(fā)生率，有利于患者早期進(jìn)食和排便，術(shù)后3-6月回納，術(shù)前可通過(guò)圖片、模型及實(shí)物等向病人解釋造口的目的，部位、功能、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況以及相應(yīng)的處理方法，使其積極面對(duì)人工造口，從多方面給病人以關(guān)懷和心理支持[2]。

2.1.2 積極完善各項(xiàng)檢查，并努力向患者說(shuō)明檢查的必要性。

2.1.3 術(shù)前3天無(wú)渣飲食，如牛奶、蛋白粉、高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)飲食，并在手術(shù)的前一天下午開始口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散1盒（每盒內(nèi)含A劑、B劑各2包）全部倒入紙杯中，加溫開水至750毫升充分溶解。每隔10-15分鐘服完250毫升，1-1.5h服完，服用過(guò)程中來(lái)回走動(dòng)并輕柔腹部，以縮短排泄時(shí)間，減輕腹脹[3]。

2.1.4 告知術(shù)后的體位以及可能帶來(lái)的不適，教會(huì)家屬怎樣協(xié)助患者起床臥床的方法，以及拍背和按摩下肢的手法、力度。

2.1.5 術(shù)前陰道沖洗：為減少女性病人術(shù)中污染、術(shù)后感染，尤其癌腫侵犯陰道后壁時(shí)，術(shù)前3天每晚行陰道沖洗。

2.1.6 手術(shù)日晨留置尿管

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，監(jiān)護(hù)至24小時(shí)平穩(wěn)。首先常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確記錄，去枕平臥、頭偏向一側(cè)，保護(hù)呼吸道通暢，注意呼吸頻率與深度。6小時(shí)后協(xié)助患者翻身，被動(dòng)活動(dòng)肢體或囑其主動(dòng)活動(dòng)肢體，預(yù)防褥瘡及下肢靜脈血栓，以及拍背，協(xié)助咳嗽、排痰，預(yù)防肺感染。

2.2.2 飲食護(hù)理 早期禁食、胃腸減壓，經(jīng)靜脈輸液及營(yíng)養(yǎng)支持；病人造口開放后進(jìn)食易消化的飲食，注意飲食的清潔衛(wèi)生，避免可產(chǎn)生刺激性氣味或脹氣的食物及可致便秘的食物

2.2.3 固定各種管道，包括胃管、尿管、引流管、鎮(zhèn)痛泵及輸液管。防止患者在翻身或睡夢(mèng)中扭曲、打折、誤拔等。

2.2.4 密切觀察傷口有無(wú)紅、腫、滲出、哆開、鼓包以及敷料是否清潔完整。

2.2.5 維持有效的胃腸減壓和腹腔引流，觀察引流液顏色、性狀及量的變化。

2.2.6 留置導(dǎo)尿管的護(hù)理 1.術(shù)后導(dǎo)尿管放置時(shí)間約為1-2周，注意保持尿道口清潔，并清洗會(huì)陰部。2.導(dǎo)尿期間應(yīng)注意保持導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓。觀察尿液性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)膿尿、血尿等應(yīng)及時(shí)報(bào)告和協(xié)助處理。3.拔管前先試行夾管，每4-6小時(shí)或有尿意是開放，以訓(xùn)練膀胱舒縮功能，防止排尿功能障礙，拔管后若有排尿困難，予以熱敷、誘導(dǎo)排尿、針灸、按摩處理。

2.2.7 腸造口的護(hù)理[4] ①幫助病人正視并參與造口護(hù)理：關(guān)心和理解病人，通過(guò)交流、溝通、提供支持和幫助等方法使其排解不良情緒，以積極的態(tài)度面對(duì)造口。正確引導(dǎo)病人，使其逐步獲得獨(dú)立護(hù)理造口的能力，以逐漸恢復(fù)正常生活、參加適量的運(yùn)動(dòng)和社交活動(dòng)。②加強(qiáng)對(duì)造口的觀察和護(hù)理，觀察造口腸黏膜的色澤、造口有無(wú)回縮、出血或壞死等及時(shí)清理造口分泌物及滲液，保護(hù)好造口周圍皮膚，根據(jù)造口情況使用造口護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜、防漏膏等，防止造口周圍皮炎發(fā)生；在造口拆線、愈合后，定時(shí)擴(kuò)張?jiān)炜?，防止造口狹窄；指導(dǎo)病人正確使用造口袋：根據(jù)病人病情及造口情況選擇適宜的造口袋，正確測(cè)量造瘺口大小，將膠板開口剪至合適大小，一般比造瘺口大1/8寸（0.375cm），撕去膠板粘貼面上的紙片，將膠板緊貼在造口周圍皮膚上，造口袋各部分應(yīng)扣緊，妥善安裝后輕輕往下拉便袋，檢查是否連接牢固。

2.2.8 健康教育[5] ①對(duì)病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)，以高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化食物為主，避免太稀或粗纖維太多可至脹氣的食物，使大便干燥，便于清潔處理。②教會(huì)病人適當(dāng)掌握活動(dòng)強(qiáng)度，避免過(guò)度活動(dòng)增加腹壓而引起人工肛門粘膜脫出。③讓病人掌握人工肛門袋的應(yīng)用方法。當(dāng)肛門袋內(nèi)充滿三分之一的排泄物時(shí)，須及時(shí)傾倒清洗，避免感染和減少臭氣。④指導(dǎo)病人掌握人工肛門的護(hù)理，定時(shí)指擴(kuò)，若發(fā)現(xiàn)狹窄或排便困難，及時(shí)到醫(yī)院復(fù)查。⑤6周內(nèi)不要舉超過(guò)6Kg的重物，進(jìn)行中等強(qiáng)度的鍛煉（如散步）以增加機(jī)體的耐力。⑥每3-6個(gè)月定期門診復(fù)查.行放、化療的病人要定期檢查血常規(guī)和肝功能，及時(shí)處理。

3 小結(jié)

28例均保肛成功，腸管回納后6個(gè)月-1年排便功能恢復(fù)，大便次數(shù)控制在<4次每天，隨訪6-30個(gè)月吻合口局部復(fù)發(fā)2例，均為低分化和黏液腺癌?；颊弑Ａ粽５呐疟愎δ苁股钯|(zhì)量得以提高，增強(qiáng)病人手術(shù)后的自信心，因此，系統(tǒng)化，個(gè)性化、規(guī)范的優(yōu)質(zhì)護(hù)理在疾病的恢復(fù)中可以起到積極的作用。

參考文獻(xiàn)

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