【摘 要】 目的 研究新式剖宮產(chǎn)時(shí)胎頭娩出困難的原因及解決方法，對減少因娩出時(shí)間過長和胎頭娩出困難對新生兒造成的影響進(jìn)行探討。方法 選擇我院3年間新式剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦共2873例，其中胎頭娩出困難有202例（術(shù)者手取胎頭1 min未娩出者）。對胎頭娩出時(shí)間，胎頭損傷，新生兒 Apgar評分，及子宮切口延裂情況進(jìn)行觀察分析。結(jié)果 本組202例因胎頭娩出困難新生兒出生時(shí)170例Apgar平分正常，24例輕度窒息，8例重度窒息，未出現(xiàn)新生兒死亡或死產(chǎn)，無一例胎兒頭面部損傷，4例產(chǎn)婦子宮切口輕度撕裂，無中、重度撕裂，修補(bǔ)后無術(shù)后并發(fā)癥，按期出院。結(jié)論 新式剖宮產(chǎn)可增加胎頭娩出困難概率，對新式剖宮產(chǎn)胎頭娩出的方法和技巧進(jìn)行熟練掌握，可縮短胎頭娩出時(shí)間，避免胎頭娩出困難，從而有效降低新生兒窒息率。

【關(guān)鍵詞】 新式剖宮產(chǎn)術(shù)；胎頭娩出困難；綜合處理

【中圖分類號】 R719.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A

在產(chǎn)科領(lǐng)域中剖宮產(chǎn)手術(shù)較為常見，目前已經(jīng)成為解決難產(chǎn)、挽救圍產(chǎn)兒和產(chǎn)婦生命的有效手段，目前我國各大城市的剖宮產(chǎn)率已達(dá)30%-50%。剖宮產(chǎn)手術(shù)有多種術(shù)式，我們最常見的是腹壁縱切口的子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，此手術(shù)快捷，但組織損傷大，不美觀[1]。1996年，以色列Stark來我國介紹新式剖宮產(chǎn)術(shù)（Misgar Ladach剖宮產(chǎn)術(shù)），由于該出血少，組織操作少，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)瘢痕輕，美觀，現(xiàn)已在世界范圍廣泛開展，但我院在開展新式剖宮產(chǎn)術(shù)10年間也發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的腹部縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)比較，胎頭娩出困難的概率增高是一大弊端。我們通過本課題的研究進(jìn)一步提高了手術(shù)技巧，解決了新式剖宮產(chǎn)術(shù)胎頭娩出困難的手術(shù)難點(diǎn)，值得推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對象選取自蓬萊市中醫(yī)院2000年12月-2013年12月期間行新式剖宮產(chǎn)的2873例產(chǎn)婦。其中，202例胎頭娩出困難（胎頭1min未手取娩出）。產(chǎn)婦年齡22-41（27.5±1.8）歲；孕程35-43（39.2±3.5）周；初產(chǎn)婦151例，經(jīng)產(chǎn)婦51例（其中瘢痕子宮19例）；51例新生兒體重大于4.0kg，45例新生兒小于3.0 kg。剖宮產(chǎn)指征 ：胎膜早破、過期妊娠、臍帶繞頸、巨大兒、頭盆不稱、瘢痕子宮、胎兒宮內(nèi)窘迫及社會因素等。

1.2 方法 采用了新式剖宮產(chǎn)術(shù)（Misgar Ladach剖宮產(chǎn)術(shù)），持續(xù)硬膜外麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括：①胎頭娩出時(shí)間；②胎頭損傷；③新生兒 Apgar評分；④子宮切口延裂情況。

2 結(jié)果

胎頭娩出困難的原因 因持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位、臍帶過短、巨大兒、臍帶繞頸、骨盆入口狹窄等導(dǎo)致102例胎頭高??；因前不均傾位、第二產(chǎn)程延長、枕橫位及持續(xù)性枕后位等導(dǎo)致產(chǎn)瘤形成，胎頭深嵌盆腔73例；子宮切口小9例；子宮切口位置選擇不當(dāng)6例；術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足4例；麻醉差，肌松效果差4例；胎兒體重過大、瘢痕子宮、產(chǎn)婦肥胖，腹壁厚等其他因素4例。

本組202例因胎頭娩出困難新生兒出生時(shí)170例Apgar平分正常，24例輕度窒息，8例重度窒息，未出現(xiàn)新生兒死亡或死產(chǎn)，無一例胎兒頭面部損傷，4例產(chǎn)婦子宮切口輕度撕裂，無中、重度撕裂，修補(bǔ)后無術(shù)后并發(fā)癥，按期出院。

3 討論

3.1 臨床針對剖宮術(shù)中快速取胎頭還是慢速取胎頭的好壞并沒有統(tǒng)一的意見。據(jù)相關(guān)資料報(bào)道，娩頭髦時(shí)與新生兒Apgar評分成負(fù)相關(guān)，其臨界值為150s。由于新生兒狀態(tài)會受到剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭娩出時(shí)間長短的影響，因而與新生兒Apgar評分成負(fù)相關(guān)，若新生兒娩頭時(shí)間較長，會增加新生兒窒息發(fā)生的可能性，主要由胎兒容易誤吸羊水所致，其主要原因?yàn)樾g(shù)者取胎兒的操作及外界空氣在切開子宮破膜后會刺激胎兒宮內(nèi)呼吸，產(chǎn)婦下腔靜脈、腹動脈會因取胎兒操作時(shí)間較長而受到壓破，最終導(dǎo)致減少胎盤和子宮的血液灌注；另取胎兒操作時(shí)間較長還極易造成新生兒窒息，甚至搶救無效導(dǎo)致新生兒死亡，死產(chǎn)[2]。故為降低新生兒窒息率和死亡率，應(yīng)盡可能縮短娩出胎兒時(shí)間。

3.2 術(shù)中一般根據(jù)產(chǎn)婦子宮下段形成情況及胎頭的高低決定手術(shù)切口位置，術(shù)者術(shù)前要做詳細(xì)陰道檢查，通過觸摸胎身、枕骨的位置及胎頭的大小選擇合適的切口位置，并且對切口大小應(yīng)準(zhǔn)確估計(jì)，切口最佳是位于胎頭枕骨結(jié)節(jié)或胎耳上方，如手術(shù)操作有困難，也要接近最佳位置，一定對取頭困難要心中有數(shù)，應(yīng)對得當(dāng)，對于胎頭高浮者首先切口位置應(yīng)偏高，從而有效避免胎頭高浮造成娩出困難的可能性。筆者所在醫(yī)院1997年收治的產(chǎn)婦中有8例胎頭浮并做了傳統(tǒng)切口，但因胎頭娩出較困難，最終娩出胎兒不得不行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，近年來，筆者所在醫(yī)院針對胎頭高浮產(chǎn)婦采取切口上移，雖存在子宮肌層血管出血的風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)中及時(shí)應(yīng)用宮縮劑，術(shù)后恰當(dāng)應(yīng)用抗生素，并注重護(hù)理，并沒增加手術(shù)并發(fā)癥和住院時(shí)間。為容易取胎頭，應(yīng)吸凈羊水后再取胎頭，以避免娩出胎頭時(shí)造成胎頭位置更高，而增加取胎頭的難度。

3.3 術(shù)者與助手應(yīng)密切配合，因此需要術(shù)者與助手術(shù)前進(jìn)行交流，做好分工，這對于胎頭順利娩出是非常重要的?？蓪⑻ヮ^取出順序做如下劃分：切開子宮吸凈羊水后，助手以右手對產(chǎn)婦宮體進(jìn)行輕壓，直至胎頭下降，可觸及胎耳為宜，并進(jìn)行固定；術(shù)者右手沿胎頭左側(cè)下滑至最低點(diǎn)，用手將胎頭握住，并進(jìn)行固定。在這一過程中為避免胎頭被推至宮腔深部而導(dǎo)致胎頭娩出困難主，切勿將胎頭上推；助手對產(chǎn)婦宮底稍用力壓，術(shù)者對產(chǎn)婦子宮切口上緣用手牽拉，并用手曲肘將胎頭上托，向產(chǎn)婦頭部方向用力，與助手配合將胎頭娩出；若子宮切口過小時(shí)，切術(shù)中取頭時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口撕拉過小，特別易出現(xiàn)在無宮縮，子宮下段形成不良，胎兒較大這幾種情況。術(shù)者在處理切口時(shí)，提前沿切口向兩側(cè)弧形延長，再取胎頭。如因估計(jì)不足，若切口過小而導(dǎo)致胎頭難以取出，這時(shí)由助手在子宮切口上緣剪開1-1.5cm的扇形小切口，通常剪2-3個(gè)為宜，這樣可使子宮切口的長度擴(kuò)大，使胎頭容易娩出。本研究資料中采用此方法順利娩出胎兒的有26例。

3.4 內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)的應(yīng)用 術(shù)者徒手取胎頭失敗后，應(yīng)立即改為覓取胎足，取雙足為宜，牽拉時(shí)朝切口方向，助手此時(shí)需配合上推胎頭，這樣牽拉較順利，通常胎頭多會向?qū)m腔上方自動滑，通過內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)娩出胎兒，本研究資料中采用此方法順利娩出胎兒的有15例。

3.5 使用產(chǎn)鉗 最好應(yīng)用Wrigleys短式產(chǎn)鉗或Simpron氏產(chǎn)鉗。術(shù)中取子宮下段橫切口須與胎兒頭徑線等長，羊水吸凈后，助手對產(chǎn)婦宮底進(jìn)行按壓，盡可能使胎頭位于切口下緣。首先術(shù)者應(yīng)摸清胎頭位置，可將手經(jīng)下段切口伸入宮腔，左手在胎頭與子宮壁之間持產(chǎn)鉗左葉放置在胎頭左側(cè)和胎頭右側(cè)，將產(chǎn)鉗扣合后進(jìn)行牽引，待胎兒枕骨達(dá)切口時(shí)，將胎頭向上方側(cè)翻即可娩出；若胎頭入盆較深，則產(chǎn)鉗要掉轉(zhuǎn)方向，鉗彎部朝的腹面，術(shù)者雙手握住產(chǎn)鉗柄，向產(chǎn)婦頭端牽引，當(dāng)胎兒頭部暴露于子宮切口時(shí)，持產(chǎn)鉗鉗柄徐徐轉(zhuǎn)向產(chǎn)婦足端，使胎頭娩出。如產(chǎn)鉗滑脫，可重新放置。也可使用單葉產(chǎn)鉗：術(shù)者一手固定胎頭一側(cè)，另一側(cè)置單葉產(chǎn)鉗。

產(chǎn)鉗的優(yōu)點(diǎn)在于可牽引、旋轉(zhuǎn)胎頭，故在助娩胎頭過程中較為適用，可提高成功率，不會對產(chǎn)婦、胎兒造成較大的損傷，并且不會導(dǎo)致新生兒智能障礙，有效避免了發(fā)生羊水栓塞的概率及外力按壓作用下對宮底造成的損傷，又減少由陰道上推胎頭所致的術(shù)后感染率。再者應(yīng)用容易，切口較陰道寬闊，可直視下放置?，F(xiàn)在我們在術(shù)中常規(guī)準(zhǔn)備產(chǎn)鉗，若術(shù)者手取胎頭失敗而改用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，可使新生兒出生時(shí)Apgar評分取得較好的效果。筆者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備好產(chǎn)鉗，若術(shù)中遇取頭困難應(yīng)果斷使用產(chǎn)鉗，并對產(chǎn)鉗助娩的實(shí)施技巧應(yīng)熟練，以避害免因取胎頭困難而導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮下段嚴(yán)重撕裂或新生兒窒息等。總之，手取胎頭將占據(jù)較大面積，會產(chǎn)生較大摩擦，而產(chǎn)鉗薄，占據(jù)面積相對較小，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

對新式剖宮產(chǎn)胎頭娩出的方法和技巧進(jìn)行熟練掌握，有利于降低醫(yī)源性胎頭娩出困難的發(fā)生概率。在沒有剖宮產(chǎn)指征時(shí)，應(yīng)盡量鼓勵產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)，因胎頭在宮縮后會一定程度下降，且稍有拉長變形，能夠避免高浮胎頭娩出困難和出頭徑線發(fā)生的可能性，從而有效降低新生兒窒息率。

參考文獻(xiàn)

[1] 徐紅娟，王紅霞，鄒君蘭.60例新式剖宮產(chǎn)中胎頭娩出困難原因分析[J].護(hù)理研究，2014，36（3）：348.

[2] 曹蓮蕊，馬春苗.新式剖宮產(chǎn)中胎頭娩出困難的臨床分析[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，12（1）：71-73.