【摘 要】 目的 分析早產(chǎn)兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積癥（PNAC）臨床特點(diǎn)及影響因素，并對其進(jìn)行隨訪，探討PNAC的治療與預(yù)后。方法 收集2008年6月至2012年6月，我院新生兒監(jiān)護(hù)室的12例PNAC臨床及回訪資料進(jìn)行分析，觀察PNAC患兒的膽汁淤積發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及治療轉(zhuǎn)歸。分析PANC的相關(guān)因素。結(jié)果 PNAC平均發(fā)生在胃腸外營養(yǎng)后（3.1±1.4）周，一般持續(xù)（12.5±4.6）周，對可能的PNAC相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析提示出生胎齡、開始喂養(yǎng)時(shí)間、靜脈營養(yǎng)（PN）持續(xù)時(shí)間、窒息、敗血癥與PNAC的發(fā)生相關(guān)。結(jié)論 PNAC的預(yù)后良好。在條件允許下，盡早的腸內(nèi)喂養(yǎng)、縮短PN時(shí)間、避免一些并發(fā)癥如窒息、敗血癥等以減少PNAC的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 早產(chǎn)兒；低出生體重兒；胃腸外營養(yǎng)；膽汁淤積癥

【中圖分類號】 R722 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B

早產(chǎn)兒營養(yǎng)是早產(chǎn)兒治療中的重要組成部分，隨著國內(nèi)新生兒重癥救護(hù)技術(shù)的飛速提高，早產(chǎn)兒、低出生體重兒的存活率不斷提高。早產(chǎn)兒營養(yǎng)是決定早產(chǎn)兒住院時(shí)間長短與預(yù)后的重要因素，一些超早產(chǎn)兒由于自身胃腸功能發(fā)育不成熟，再加上早產(chǎn)兒腦損傷及慢性肺病的影響，使得長期靜脈營養(yǎng)在新生兒監(jiān)護(hù)室越來越多，隨之而來的胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積癥（PNAC）逐漸增多，倍受關(guān)注。本研究對發(fā)生在我院新生兒監(jiān)護(hù)室的12例PNAC臨床資料進(jìn)行回顧分析，探討PNAC的臨床特點(diǎn)及影響因素，為該病的預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2008年6月至2012年6月，我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的PNAC 12例。

1.2 研究方法 觀察PNAC患兒的膽汁淤積發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間?？偨Y(jié)PANC的臨床特點(diǎn)。觀察PNAC高危因素：圍產(chǎn)期情況（胎齡、體重、窒息史），機(jī)械通氣，開始喂養(yǎng)時(shí)間，靜脈營養(yǎng)時(shí)間，敗血癥等情況， 對PNAC相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析?？偨Y(jié)PNAC的治療及預(yù)后情況。

2 結(jié)果

收集2008年6月—2012年12月我院NICU全部12例PNAC的臨床資料，PNAC的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[1]：①PN持續(xù)時(shí)間>14天；②臨床出現(xiàn)黃疸或黃疸消退延遲，尿膽紅素升高，淺色或無膽紅素糞便而不能用原發(fā)病解釋；③血清直接膽紅素>26μmol/L（1.5mg/d1），直接膽紅素占總膽紅素的50%以上；④除外其他引起直接膽紅素升高因素所致者。12例中男8例，女4例，均出生24小時(shí)內(nèi)入院，胎齡27+2周-30+3周；出生體重810-1475g。

本組生后窒息5例（41.6%）；12例全部行呼吸機(jī)輔助通氣，其中4例氣管插管機(jī)械通氣，8例NCPAP，8例（66.6%）存在喂養(yǎng)不耐受，敗血癥7例（58.3%）。

臨床特點(diǎn)：PNAC均發(fā)生在長期靜脈營養(yǎng)早產(chǎn)兒，以早期早產(chǎn)兒及超早產(chǎn)兒為主，平均發(fā)生在胃腸外營養(yǎng)后（3.1±1.4）周，早期主要表現(xiàn)為黃疸消退延遲，隨著病情進(jìn)展，尿色黃染及大便色淺或發(fā)白。早期肝功出現(xiàn)直接膽紅素、總膽汁酸增高，晚期谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高，臨床癥狀非特異性，須除外其它因素引起直接膽紅素升高及肝損害。

PNAC相關(guān)因素：PNAC發(fā)生與多因素相關(guān)，PNAC組與同期住院非PNAC早產(chǎn)兒比較，在胎齡、開始喂養(yǎng)時(shí)間，達(dá)到全腸道營養(yǎng)時(shí)間等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PNAC組與同期住院同胎齡非PNAC早產(chǎn)兒組比較，PNAC組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于單純早產(chǎn)兒組，其中以圍產(chǎn)期窒息、敗血癥最為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而與機(jī)械通氣、性別等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療及預(yù)后：住院期間DB大于1.5mg/dl，予以減少PN量，同時(shí)予利膽治療（熊去氧膽酸治療+思美泰），如患兒同時(shí)伴有肝功能損害，予護(hù)肝治療（聯(lián)苯雙酯治療）；DB大于8mg/dl，停用PN； 出院后（熊去氧膽酸或聯(lián)合聯(lián)苯雙酯）治療，出院后每2-3周復(fù)查肝功能，直至患兒DB下降至正常范圍，ALT、AST等正常。結(jié)果全部12例均治愈，一般持續(xù)（12.5±4.6）周。

3 討論

PNAC作為腸外營養(yǎng)的相關(guān)并發(fā)癥已成為國內(nèi)外學(xué)者研究的重點(diǎn)， 其主要病理改變是肝細(xì)胞內(nèi)或膽管內(nèi)的膽汁淤積，重者可有肝細(xì)胞損傷。目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與多因素有關(guān)。其主要原因是由于早產(chǎn)兒不能經(jīng)胃腸道攝入營養(yǎng)或胃腸道內(nèi)營養(yǎng)延遲可使胃腸道激素分泌受到抑制，出現(xiàn)膽囊排空障礙，抑制膽汁酸合成、轉(zhuǎn)運(yùn)，膽汁在膽管內(nèi)滯留而至。本組12例PNAC全部為早產(chǎn)兒，最小胎齡27+2周，最大胎齡30+3周，全部為極低或超低體重兒，表明PNAC與胎齡、體重有密切關(guān)系。早產(chǎn)兒肝臟功能不完善，攝取膽鹽能力和膽鹽的腸肝循環(huán)均較弱，故易發(fā)生PNAC，還有早產(chǎn)兒由于腸道功能發(fā)育不成熟，以及病情往往較重，導(dǎo)致禁食時(shí)間長。長期禁食，肝膽系統(tǒng)內(nèi)膽鹽池減小，膽汁流動減少而致膽汁淤積[2]。早產(chǎn)兒病情穩(wěn)定盡早經(jīng)口喂養(yǎng)，提倡早期微量喂養(yǎng)，以利于促進(jìn)膽囊有效收縮及胃腸道激素有效分泌，從而減少PNAC的發(fā)生。

早產(chǎn)兒易喂養(yǎng)不耐受，使得靜脈營養(yǎng)時(shí)間延長，不恰當(dāng)?shù)腜N及營養(yǎng)成分失衡與PNAC的發(fā)生密切相關(guān)。目前認(rèn)為腸外營養(yǎng)液中的復(fù)合維生素受到光照影響產(chǎn)生過氧化物，后者又可造成肝損傷；腸外營養(yǎng)液中的氨基酸，如色氨酸的代謝產(chǎn)物亞硫酸氧鈉、丙氨酸、蛋氨酸均具有肝毒性，而谷氨酰胺和?；撬岬娜狈t可導(dǎo)致膽汁淤積[3]，使其易于形成膽栓。PNAC的發(fā)生還與脂肪乳攝入量有關(guān)，資料表明，脂肪乳平均每日用量及累積用量是PNAC的危險(xiǎn)因素，這與過多脂肪引起肝臟脂肪變性、肝功能損害及脂質(zhì)過氧化反應(yīng)產(chǎn)生的一些有毒代謝產(chǎn)物有關(guān)[4]。PN熱卡過高使肝臟內(nèi)水分、糖原和脂肪沉積增加，從而引起肝細(xì)胞腫脹，膽管堵塞，導(dǎo)致膽汁淤積。有研究顯示，隨著攝入熱卡的降低，PNAC的發(fā)生率明顯下降低[5]，所以早期過度到全部胃腸內(nèi)營養(yǎng)，減少PN時(shí)間，合理規(guī)范PN尤為重要。

由于早產(chǎn)兒自身免疫力低及腸道屏障功能弱，再加上不合理抗生素及各種有創(chuàng)操作的應(yīng)用。使得早產(chǎn)兒感染概率大，感染是引起PNAC的重要原因。感染可使肝臟受到損傷，肝酶異常、膽汁分泌減少，從而引起PNAC。

綜上所述，早產(chǎn)兒發(fā)生PNAC根本原因是早產(chǎn)兒本身，與胎齡和體重呈反比，倡導(dǎo)早期微量喂養(yǎng)，縮短靜脈營養(yǎng)時(shí)間，合理靜脈營養(yǎng)，預(yù)防感染是減少PNAC重要因素。加強(qiáng)肝腎功能、膽紅素指標(biāo)的嚴(yán)密監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)相關(guān)指標(biāo)有上升超標(biāo)趨勢，盡早干預(yù)。其膽汁淤積在停止PN后大部分會恢復(fù)，預(yù)后良好。

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