【摘 要】 目的 總結(jié)小骨窗血腫清除術(shù)術(shù)后再出血的經(jīng)驗。方法 分析小骨窗血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血641例患者的臨床治療資料，總結(jié)小骨窗血腫清除術(shù)術(shù)后再出血的原因和防治經(jīng)驗。結(jié)果 641例高血壓腦出血患者7小時內(nèi)手術(shù)者347例，再出血29例，7小時后手術(shù)者294例再出血19例，檢驗X2=0.82，P>0.05，兩組數(shù)據(jù)統(tǒng)計無明顯差異。結(jié)論 手術(shù)時間的選擇對小骨窗血腫清除術(shù)影響不大，減少手術(shù)再出血需從多方面努力。

【關(guān)鍵詞】 腦出血；小骨窗；血腫清除術(shù)；術(shù)后再出血

【中圖分類號】 R743.34 【文獻標識碼】 A

高血壓腦出血行非手術(shù)治療死亡率為50%-70%[1] 。采用手術(shù)清除血腫、降低顱內(nèi)壓、解除腦疝的發(fā)生、發(fā)展，改善腦微循環(huán)，促進受壓腦組織及早恢復(fù)已很普遍。小骨窗血腫清除術(shù)手術(shù)簡單、迅速有效。手術(shù)可在局麻或全麻下施術(shù)，多數(shù)患者在局麻下手術(shù)，1小時內(nèi)可完成手術(shù)；直視下手術(shù)，止血可靠，可以在超早期手術(shù)；手術(shù)方式靈活，可以視術(shù)中減壓情況決定去骨瓣或內(nèi)減壓；術(shù)后露骨缺損小，不需再行顱骨成形術(shù)。小骨窗血腫清除術(shù)應(yīng)用已很普遍，分析其術(shù)后再出血病例，減少再出血發(fā)生率，很有必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年12月-2013年12月有明確高血壓病史的腦出血手術(shù)患者中實施小骨窗血腫清除術(shù)的病例，共計641例， 其中男332例，女309例；年齡25-80歲，平均年齡56歲。

1.2 血腫部位、出血量、手術(shù)時間 經(jīng)64排螺旋CT顱腦檢查：殼核出血498例，占77.7%；大腦皮質(zhì)出血143例，占22.3%。血腫量根據(jù)多田公式計算，血腫量25-54ml有552例，55-70ml有89例；出血7小時內(nèi)手術(shù)347例，出血7小時后手術(shù)294例。

1.3 手術(shù)對象、手術(shù)時間選擇 依據(jù)高血壓腦出血四級病情分級標準選擇：Ⅰ級，神志清醒至昏睡，不完全偏癱161例，出血7小時后手術(shù)；Ⅱ級，淺昏迷至中度昏迷，完全性偏癱337例，出血后4-7小時手術(shù)；Ⅲ級，中度昏迷，完全性偏癱，病灶側(cè)瞳孔散大143例，立即急診手術(shù)；Ⅳ級，深昏迷，完全性偏癱或去大腦強直，雙側(cè)瞳孔散大，有明顯的生命體征改變0例。

1.4 手術(shù)方式 根據(jù)CT影像選擇最靠近血腫中點處切開頭皮，直切口長度約4-6厘米，鉆一孔，咬一骨窗或銑刀銑一骨窗，直徑約2.5-3厘米，十字形剪開硬腦膜。避開腦表面血管切開皮質(zhì)約1.5cm，分離腦組織直達血腫腔。吸引器在血腫腔內(nèi)吸除血凝塊，直視下雙極電凝出血點。明膠海綿填充血腫腔，置入內(nèi)徑3-4mm硅膠引流管于明膠海綿中心?？p合硬腦膜，免縫合硬腦膜補片修補硬腦膜缺損，以防止頭皮下滲血進入顱內(nèi)。術(shù)后第1天復(fù)查顱腦CT如殘留血凝塊大于10ml，有占位效應(yīng)，則在無菌條件下經(jīng)引流管注入尿激酶2萬IU+生理鹽水3 ml，夾管2h后開放，2次/日。至血腫完全殘留少于10ml，占位效應(yīng)不明顯，拔除引流管，時間不超過7天。

2 結(jié)果

本組641例，治療后死亡63例，死亡率為9.83%；術(shù)后再出血48例，再出血率7.49%。7小時內(nèi)手術(shù)者347例，再出血29例，7小時后手術(shù)者294例再出血19例：詳見表1

對出血7小時內(nèi)手術(shù)組與7小時后手術(shù)組數(shù)據(jù)進行卡方檢驗：X2=0.82 ，P>0.05 兩組資料無明顯統(tǒng)計學差異。

3 討論

小骨窗血腫清除術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥與大骨瓣開顱血腫清除術(shù)一樣，該術(shù)式死亡率、恢復(fù)良好率與血腫定位抽吸術(shù)無統(tǒng)計學差異[2]，該術(shù)式可選擇的手術(shù)時間窗較大，應(yīng)用范圍廣，必須選擇最合適時機手術(shù)。高血壓腦出血一般6個小時之內(nèi)出血完全停止。6小時后血腫周圍發(fā)生水腫并逐漸加劇，血腫壓迫時間越長，周圍腦組織不可逆損害越重，致死、致殘率越高[3]，在7小時內(nèi)超早期清除血腫就可迅速解除腦組織壓迫，使繼發(fā)腦水腫、腦缺氧大大減輕，從而有效地保護神經(jīng)功能，提高生存質(zhì)量。但7小時內(nèi)手術(shù)再出血風險高于7小時后，有研究表明腦出血發(fā)病4小時內(nèi)，即使直視下操作也難以獲得滿意止血效果[4]。我院資料表明7小時內(nèi)手術(shù)，再出血發(fā)生率雖然高于7小時后手術(shù)病人，但統(tǒng)計無明顯差異（P>0.05）。因此，對于病情繼續(xù)加重（我院采用GCS評分降低超過2分為標準），主張及時行小骨窗血腫清除，病情相對穩(wěn)定患者，可選擇出血7小時后手術(shù)。

清除血腫嚴格實行血腫腔內(nèi)吸除，吸引器負壓適度，杜絕吸引血腫腔壁，不會增加新的出血。血腫清除后，血腫腔內(nèi)置入小塊明膠海綿，沖洗液對著海綿沖洗，可避免水柱對血腫壁、血腫底部的直接沖刷，可減少發(fā)生新的出血；沖洗后置入明膠海綿可避免血腫腔壁迅速塌陷，減少病變血管新的出血。血腫清除后，腦搏動恢復(fù)，引流管置入明膠海綿中可減少引流管對血腫腔壁血管的刺激，減少出血。不主張壓迫止血，明膠海綿的作用是避免血腫壁迅速塌陷，不是壓迫，壓迫止血極易再出血，所有出血點均應(yīng)在直視下電凝止血。對于斷裂回縮血管，可以使用吸引器頭吸住出血血管斷端，沿其根本向斷端漸次電凝，逐漸增加電凝時間，可以有效止血。

高血壓患者動脈內(nèi)膜存在微動脈瘤。當血壓或血流急劇變化時容易破裂出血[5]，這是高血壓腦出血的發(fā)病原因，也是腦出血手術(shù)后再出血的主要原因之一。高血壓腦出血患者因動脈壁損害，彈性差，血壓易波動。術(shù)后平穩(wěn)控制血壓至關(guān)重要，一般血壓維持在160/90mmHg或者術(shù)前血壓水平的2/3[6]。術(shù)前因高顱內(nèi)壓，血壓反應(yīng)性增高，麻醉狀態(tài)下肌肉松弛劑的應(yīng)用、血腫清除減壓后顱內(nèi)壓迅速降低，患者血壓較術(shù)前明顯降低，此時止血滿意不等于止血可靠，需將血壓調(diào)控至患者出血前血壓水平，必要時壓迫頸靜脈，增加顱內(nèi)壓，確定無出血。也可以在控制血壓前提下予以氣道阻力試驗，選用氣道壓力30L/s，人工擠壓氣囊維持15s，未見出血后關(guān)顱[7]。術(shù)中麻醉寧深毋淺，減少術(shù)中患者躁動，麻醉時間適度延長，要能保證安全拔出氣管插管。對于有氣管切開指征的患者，顱腦手術(shù)后可立即行氣管切開，有利于保持呼吸道通暢，減少氣管插管對氣管的刺激，便于穩(wěn)定血壓。術(shù)后適度鎮(zhèn)靜，避免躁動引起血壓波動導致再出血。

綜合上述：降低小骨窗血腫清除術(shù)再出血率，需選擇合適手術(shù)時機，對病情相對穩(wěn)定病人，出血7小時后手術(shù)可減少再出血發(fā)生率，但不拒絕7小時內(nèi)手術(shù)；良好的手術(shù)操作技術(shù)是減少手術(shù)后再出血的必要條件；圍手術(shù)期維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定可減少再出血發(fā)生率。

參考文獻

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