摘 要：案主自決是社會工作倫理重要議題，也是社會工作實踐中兩難困境解決的重要方式。在上海大力發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)模式進程中，踐行好案主自決原則有著重要意義，但存在局限性。社會工作者如何在居家養(yǎng)老實踐中更好地實踐案主自決原則是問題的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：案主自決；居家養(yǎng)老；社會工作

中圖分類號：C913 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2014）16-0109-02

案主自決是社會工作重要倫理原則，對其的探討也一直是社會工作理論界和實務(wù)界思考的議題。案主自決核心在于以案主為中心，相信案主具有自我改變和自我決定的能力。但如何更好地實踐案主自決是社會工作開展過程中的一個困惑。對案主自決的局限性的探討，戴香智、侯國鳳從案主本身的因素制約其自決的可能性、社工從業(yè)人員對于案主自決的制約、社會因素對案主自決的重要影響三方面提出觀點[1]。筆者試圖從本土實踐出發(fā)探尋案主自決原則在中國居家養(yǎng)老實踐中的局限性，并結(jié)合本土環(huán)境提出自己的認識和解決措施。

一、概念界定

（一）案主自決

案主自決是社工在尊重案主的價值和尊嚴以及確信案主具有能夠改變的能力的前提下，提供給案主認識自身潛能的機會，鼓勵案主自我做主和自我決定的工作倫理原則[2]。筆者將案主自決原則歸結(jié)為以下幾點：第一，每一個人生來都有尊嚴；第二，社工要尊重案主的價值和尊嚴并相信其有自我成長和自我改變的潛能；第三，案主自決不代表不需要社工介入，社工應(yīng)幫助案主認識自身潛能，提升自我改變的能力；第四，在確保案主準確理解各種方案利弊后，鼓勵案主自己做出決定。

（二）居家養(yǎng)老

“居家養(yǎng)老”的養(yǎng)老模式是由西方發(fā)達國家首先提出的，是繼家庭養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老等概念之后的又一種新型養(yǎng)老模式。美國學(xué)者斯德達特（Stoddart）認為居家養(yǎng)老是指由國家、社區(qū)、家庭、個人共同支持，向生活在家中有需要的老人提供醫(yī)療衛(wèi)生護理、日間看護、教育娛樂等內(nèi)容的服務(wù)，是一種將家庭養(yǎng)老與社會養(yǎng)老相結(jié)合的養(yǎng)老方式[3]。

二、居家養(yǎng)老服務(wù)實踐中的局限性

居家養(yǎng)老服務(wù)是指社會為居住在家的老年人提供以解決日常生活困難為主要內(nèi)容的一種服務(wù)形式。上海市民政局于2009年發(fā)布《上海市民政局關(guān)于進一步規(guī)范本市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)工作的通知》[4]，提出在加快養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)的同時，健全以家庭為核心，以社區(qū)為依托，以專業(yè)化服務(wù)機構(gòu)為載體，上門、日托或鄰里互助為形式的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。筆者從以下三方面出發(fā)，談?wù)劙钢髯詻Q原則在居家養(yǎng)老實施過程中的局限性。

（一）老人本身制約因素

首先，老人本身的能力受到限制，因此其是否有能力自決是社會工作者需要予以評估的，也是社會工作者在開展工作過程中必須面臨與克服的問題。其次，老人因自身能力的減弱，對服務(wù)人員產(chǎn)生精神與物質(zhì)雙重依賴，自決意識較為淡薄，導(dǎo)致自決能力難以被激發(fā)，而意識的培養(yǎng)是工作開展過程中最為困難的，因此，這也給服務(wù)人員開展工作帶來了挑戰(zhàn)。第三，老人本身的經(jīng)濟條件與知識水平等因素也影響著其自決的程度。易鋼、吳斌指出，在實際的情境中，即便人有能力來為自己做決定，但決定的正確與否，不僅受到?jīng)Q定者的信息充足、個人經(jīng)驗、知識與能力的影響，也和做決定當(dāng)時的情境與時機有著密切的聯(lián)系[4]。

（二）服務(wù)人員的局限性

積極自由傾向的案主自決是指自決是相對于特定范圍而做出的自由抉擇，需要且允許適度的干預(yù)，而非無條件的自我決定或選擇，而目前服務(wù)人員本身存在一些局限性：第一，服務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)有待提高。大部分服務(wù)人員只通過短期的培訓(xùn)獲得相應(yīng)的資格，專業(yè)理念并未建立；第二，服務(wù)人員的自主性受到限制。服務(wù)人員的行為需要受到機構(gòu)的監(jiān)督與管理是必需的，也是保證服務(wù)科學(xué)性的重要途徑。但由于機構(gòu)本身定位與運作模式尚未成熟，服務(wù)人員的定位也隨之變得并不明確，一個服務(wù)人員需要服務(wù)的老人數(shù)量較多，提供的服務(wù)內(nèi)容較廣，導(dǎo)致專業(yè)性降低。

（三）社會因素的影響

費梅蘋指出，西方社工價值的理論，是在有關(guān)個人自我基礎(chǔ)上的論述，具有很強的道德個體化理念，對他們而言，是一個自明的假設(shè)，并從而衍生出社會工作其他的價值觀[5]。案主自決作為西方社會工作的基本價值觀，強調(diào)的是以案主為中心，將權(quán)力移交給案主。這與中國傳統(tǒng)文化中家長制的文化觀念不同，作為發(fā)源于西方的價值觀面對中國傳統(tǒng)文化培育出來的社會大環(huán)境，如何適應(yīng)這片土壤成了理論難題與實踐困惑。而在工作開展過程中，如何區(qū)別一個行為屬于權(quán)力移交還是責(zé)任推卸成了一個看似簡單，實則難破的倫理困境。前者是基于案主自決基本價值觀的專業(yè)行為，旨在提升案主自我改變與自我成長的能力，并要求案主為自己負責(zé)；而后者則是棄之不顧，此時所謂的“自己去解決”成了一種責(zé)任推卸，是社會工作職業(yè)素養(yǎng)不足的表現(xiàn)。而基于當(dāng)下中國社會，大部分案主并不具有識別這兩者間區(qū)別的能力，有可能將案主自決誤認為是一種責(zé)任推卸，這種意識會膨脹其原有問題，不利于工作的開展。

三、相關(guān)對策的一些思考

案主自決作為社會工作基本價值觀，盡管與本土傳統(tǒng)文化間存在沖突，但作為社會工作者需要重視的倫理原則，我們?nèi)孕枰o予其高度的重視。在社會工作開展過程中，要時刻緊扣這一基本價值觀。戴香智、侯國鳳指出，案主自決是社會工作實踐中的重要價值理念，其核心在于提醒社會工作人員尊重案主、避免過度影響案主、保障案主應(yīng)有權(quán)利，強調(diào)社會工作者應(yīng)該盡一切可能性去擴增案主自決的可能性[1]。筆者認同這一說法，并認為案主自決并非是絕對的案主自決，而是最大可能程度上的案主自決，其依據(jù)是案主利益最大化。

筆者認為實踐好案主自決原則核心有以下幾點：第一，必須堅持以案主為中心，培養(yǎng)案主解決問題的能力；第二，社會工作者需要幫助案主清楚地認識到當(dāng)前的問題以及可能的選擇；第三，社會工作者不僅有保護案主的義務(wù)，也有保護社會的責(zé)任；第四，社會工作者要最低程度低介入，案主要最大限度地自決。筆者認為，要貫徹好案主自決原則，以下幾個方面值得思考。

（一）評估案主是否具有自決能力

評估是社會工作一般過程中的重要環(huán)節(jié)，也是社會工作者全面把握案主信息的重要渠道。社會工作在貫徹案主自決原則前，須對其是否具備自決能力進行評估，以及案主是完全喪失自決能力還是部分喪失自決能力，在居家養(yǎng)老實踐中，需要評估老人的自理能力，根據(jù)自理能力劃分相應(yīng)的等級，提供配套的服務(wù)。這些都是前期工作需要準備的內(nèi)容，也體現(xiàn)了社工對案主負責(zé)的義務(wù)。

（二）信息的全面表達并確保老人準確認識

社會工作者在貫徹案主自決的過程中需要將服務(wù)信息全面地告知老人，確保其準確認識當(dāng)下情況，并認識到每種方案的利弊與后果，以及每種后果相應(yīng)的需要承擔(dān)的風(fēng)險與責(zé)任。在表述過程中社會工作者不可把自己的傾向通過語速語調(diào)等表現(xiàn)出來，以免干擾案主做出其抉擇，社會工作者需要將日托中心、機構(gòu)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老服務(wù)等的優(yōu)勢與劣勢清楚地傳達給老人，以及每種服務(wù)形式的具體服務(wù)內(nèi)容、頻率、形式等告知老人，確保其在準確認知的情況下做出選擇。

（三）提升老人的自決能力與意識

社會工作的難點在于對案主能力的培養(yǎng)，授人以漁難于授人以魚。簡單的物質(zhì)救助是最為簡便也是短時間內(nèi)成效最為明顯的一種方式，但卻不利于案主的成長與改變。社會工作者首先需要培養(yǎng)案主的自決意識，讓其意識到這是授予他的權(quán)利而非社會工作者的責(zé)任推卸，以及只有擁有了這種意識和能力，才能更好地改變現(xiàn)狀，得到成長。社會工作者另一個重要任務(wù)就是幫助其將已形成的意識轉(zhuǎn)變?yōu)樾袆樱鋵嵉骄唧w行動中，做到真正地為自己負責(zé)，以及有能力為自己負責(zé)。

（四）提升社會工作者的專業(yè)素養(yǎng)

完全的價值中立對于社會工作的開展是很難做到的，社會工作者能做的是最大可能地減少對案主的操控欲望，不強加價值觀。這在實踐中對社會工作者的能力與專業(yè)素養(yǎng)提出了很高的要求。社會工作者不能簡單地為了縮短工作時間而可以引導(dǎo)案主朝著自己預(yù)設(shè)的方向前進，而應(yīng)以案主為核心。同時，社會工作者也受到來自機構(gòu)的壓力，有時候需要為了達到特定的效果而刻意引導(dǎo)案主，在這點上，需要社會工作者秉持較高的職業(yè)操守，辨識什么可以做，什么不能做，這需要經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練才能形成專業(yè)素養(yǎng)。

案主自決是一個經(jīng)常用來解決價值矛盾與價值選擇的價值原則。這個原則認為，案主有權(quán)利持有和表達自己的觀點，并按照自己的觀點行事，只要這樣做不會損害他人的權(quán)利。這一基本倫理原則在與本土文化交融的過程中，需要社會工作者很好地去認識和把握，并貫徹到社會工作中。盡管存在很多的阻礙，但基本的要點社會工作者仍需遵守。社會工作者要遵循“人在場景”理論，具體案例具體分析，切不可死守倫理原則，生搬硬套，特定情況下也可以有所突破，這就需要社會工作者擁有良好的專業(yè)素養(yǎng)與豐富的實踐經(jīng)驗。

參考文獻：

[1]戴香智，侯國鳳.“案主自決”的局限及其實踐選擇[J].湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版，2009（9）.

[2]郅玉玲，莫肖超.淺談案主自決原則、影響因素及其在社會工作教學(xué)中的運用[J].社會工作教育，2012（1）.

[3]Helen Stoddart，Elise Whitely.What determines the use of home care services by elderly people[J].Health and social Care in the community.2002（10）：348-360.

[4]易鋼，吳斌.案主自決的理論、實踐及選擇[J].理論學(xué)刊，2007（6）.

[5]費梅蘋.社會工作“案主自決”原則在中國社會的實踐——從中國傳統(tǒng)文化的個人觀談起[J].華東理工大學(xué)學(xué)報：社科版，2002（2）.