【關(guān)鍵詞】 頑固性高血壓；發(fā)病機制；治療

【中圖分類號】 R544.1 【文獻標(biāo)識碼】 A

長期高血壓可產(chǎn)生心、腦、腎、血管等靶器官的嚴重損害，是嚴重威脅人類健康的臨床問題，故對頑固性高血壓的發(fā)病機制及治療應(yīng)該有足夠的認識。本文從4個方面來論述一下有關(guān)頑固性高血壓發(fā)病機制和治療方面的問題。

1 假性抵抗

所謂的假性抵抗是由于測量血壓不精確、藥物的種類或劑量選擇不當(dāng)、服藥依從性差或白大衣效應(yīng)等情況而表現(xiàn)為血壓控制不良。仔細地評估假性抵抗可以避免過度檢查及治療。引起假性抵抗的主要有三方面飲食：治療不合理、依從性差、白大衣效應(yīng)。

2 影響因素

2.1 容量負荷過重 飲食中攝入鈉過多、腎臟疾病所致的鈉潴留、利尿劑治療不充分等引起的容量負荷過重可以導(dǎo)致頑固性高血壓[1，2]。在重新選擇和開始更為合適的治療時評估頑固性高血壓患者的血容量情況是很有幫助的。特別是一些特殊人群如老年人、肥胖人群、非洲裔的美國人以及腎臟疾病患者對鹽有更高的敏感性，能從限制鹽的攝入中獲益更多。

2.2 肥胖 肥胖在頑固性高血壓患者中比較常見。根據(jù)弗明翰心臟研究的數(shù)據(jù)，體重指數(shù)（BMI）≥30kg/m2 比正常體重指數(shù)（<25kg/m2）的患者發(fā)生血壓控制不良的可能性增加50%。在HYDRA研究中，對45，125名初級保健患者進行橫斷面研究的結(jié)果顯示BMI≥40kg/m2人群有更高的高血壓患病率，而且相比較那些BMI正常（≤25kg/m2）的患者為了達到控制血壓的目的應(yīng)用4個或3個降壓藥的可能性分別高出5.3和3.2倍[13]。水鈉潴留、交感神經(jīng)功能亢進以及RAAS的激活都是造成肥胖患者高血壓的機制。

2.3 藥源性高血壓 非甾體類抗炎藥（NSAIDs），包括選擇性環(huán)加氧酶（COX-）2抑制劑，是導(dǎo)致高血壓患者血壓無法控制和引起腎臟損害的一個常見原因?？赡艿臋C制是通過抑制腎臟擴血管的前列腺素引起水鈉潴留來升高血壓的。老年患者和糖尿病患者尤其容易產(chǎn)生副作用。有學(xué)者比較發(fā)現(xiàn)服用阿司匹林、對乙酰氨基酚或NSAIDs的護士發(fā)展為高血壓的風(fēng)險分別為21%、20%和35%。證明阿司匹林、對乙酰氨基酚如同傳統(tǒng)的NSAIDs一樣對血壓有重要的影響。

3 繼發(fā)性高血壓的鑒別

頑固性高血壓最常見的繼發(fā)性原因是醛固酮增多癥、慢性腎臟疾病、腎動脈狹窄以及阻塞性睡眠呼吸暫停。隨著年齡的增長繼發(fā)性高血壓的發(fā)生率增加，主要是因為慢性腎臟疾阻塞性睡眠呼吸暫停和腎動脈狹窄的發(fā)生率增加。

3.1 醛固酮增多癥 測量血漿醛固酮/腎素活性（PRA）比率（ARR）作為篩選醛固酮增多癥有效手段有很高的敏感性和特異性。當(dāng)ARR<20時基本可以排除醛固酮增多癥。

3.2 慢性腎臟病 慢性腎臟病是頑固性高血壓的一個常見病因及并發(fā)癥。在開始應(yīng)用ACEI或ARB時發(fā)生短暫和有限的腎小球濾過率下降并不是停止治療的指征。

3.3 阻塞性睡眠呼吸暫停 阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）與頑固性高血壓有著密切的關(guān)系，并能預(yù)測血壓正常人群發(fā)生高血壓。持續(xù)氣道正壓通氣治療是治療OSA治療的黃金標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 腎動脈狹窄 目前認為頑固性高血壓患者應(yīng)當(dāng)進行腎動脈狹窄的篩選，如果通過最優(yōu)化的藥物治療無效而病變的解剖合適那么可以考慮再血管化治療。對腎動脈粥樣硬化病變來說支架治療優(yōu)于球囊血管成形術(shù)。

3.5 嗜鉻細胞瘤 嗜鉻細胞瘤占普通高血壓患者的0.1%-0.6%，不單是導(dǎo)致頑固性高血壓的重要病因，而且瘤體一旦受到刺激容易發(fā)生高血壓危象，并且有惡變的可能性。測定血漿游離甲氧腎上腺素及去甲氧變腎上腺素水平是最佳的篩選試驗，有很高的敏感性（99%）和特異性（82%）。手術(shù)切除是最佳的治療方法。

4 頑固性高血壓的治療

頑固性高血壓的治療包括去除誘因、治療繼發(fā)性高血壓以及采用多種有效藥物聯(lián)合治療的策略。在所有的高血壓患者中應(yīng)鼓勵非藥物治療，比如減輕體重、增加體力活動、低鹽飲食及適量的飲酒等。如果可能的話應(yīng)當(dāng)停用或減少影響血壓的藥物，同時治療阻塞性睡眠呼吸暫停。另外，需要評估可能導(dǎo)致依從性差的原因。對藥物的費用和副作用、藥片的數(shù)量及治療的目的的討論有助于改善患者的依從性。多學(xué)科的治療團隊，包括護士、藥劑師、營養(yǎng)師、心理學(xué)及健身教練，可以改善治療效果。全劑量合適的聯(lián)合用藥如ACE或者ARB，鈣通道阻滯劑以及噻嗪類利尿劑通常非常有效且耐受良好。不管是否合并應(yīng)用ACEI或ARB藥物、伴或不伴急性腎功能不全，高鉀血癥不常見。但是老年患者以及慢性腎臟疾病或者糖尿病患者發(fā)生高血鉀的風(fēng)險增高。在應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑的患者中應(yīng)密切監(jiān)測血鉀和肌酐水平，尤其是聯(lián)合應(yīng)用ACEI或ARB藥物。在應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑的患者中應(yīng)減少或者停止鉀或者包含鉀的鹽替代品的補充。

盡管通過積極的治療，頑固性高血壓的控制仍然是一個巨大的挑戰(zhàn)。隨著對疾病認識的加深以及科技的發(fā)展除了藥物治療外頑固性高血壓的介入治療也有了較大的發(fā)展。

參考文獻

[1] 羅志賢，羅志攀，馮裕欣.綜合療法用于治療頑固性高血壓效果觀察[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014（7）：186-188.

[2] 許衛(wèi)東，苗東風(fēng)，李德權(quán).門診治療頑固性高血壓病的幾點體會[J].中國地方病防治雜志，2014（1）：56-57.