【關(guān)鍵詞】 胃腸道間質(zhì)瘤；診斷；病理

【中圖分類號(hào)】 R735 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumour，GIST）是消化道最常見的間葉性腫瘤，其臨床表現(xiàn)及生物學(xué)行為可以從良性到惡性。形態(tài)類似平滑肌瘤及神經(jīng)鞘瘤。細(xì)胞多數(shù)為形態(tài)多種多樣的長(zhǎng)梭形細(xì)胞，其間可見片狀或灶性的上皮樣細(xì)胞、也可見多形性的細(xì)胞呈束狀或彌漫狀排列。免疫組化為KIT酪氨酸激酶受體陽性?，F(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)Anoclamin-1（ANO1）是一種氯通道蛋白，可以通過DOG1抗體來檢測(cè)，具有與KIT相同的敏感性和特異性標(biāo)記物。分子病理檢測(cè)大多數(shù)病例具有c-kit或PDGFRA活化突變。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年1月到2011年12月西安一四一醫(yī)院8 例及閻良區(qū)人民醫(yī)院4例，以消化道出血為首發(fā)癥狀的確診的GIST 標(biāo)本共12例，均用10%中性甲醛固定，常規(guī)染色，并做相關(guān)免疫組化染色標(biāo)記。12例患者中發(fā)生于胃的10例，十二指腸2例。本組12例GIST患者中，男性8例，女性4例，年齡32-78歲，平均年齡60.5 歲。

1.2 臨床表現(xiàn) GIST早期臨床缺乏特異性表現(xiàn)，癥狀可多樣，多以腹部飽脹不適，噯氣等癥狀為主。當(dāng)瘤體較大，向腔內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)，常以消化道出血、消化道潰瘍等為主要表現(xiàn)。GIST患者的主訴癥狀常是腹部存在位置不清的不適。本組12例中均以消化道出血為首發(fā)癥狀來院就診，之前12例均有不同程度的腹部不適、腹痛，2例可觸及腹部腫塊。腫瘤患者的主要癥狀與腫瘤的部位、大小，腫瘤與胃腸道的關(guān)系以及腫瘤的良惡性等均有關(guān)。

1.3 術(shù)前診斷 本組12例術(shù)前均行胃鏡檢查，均見胃壁及腸壁有大小不等的隆起性病變，9例見粘膜潰瘍出血，3例見粘膜有局部糜爛，粘膜下見隆起性包塊。4例術(shù)前行胃鏡取活檢，見粘膜下少量梭形細(xì)胞，免疫組化染色，梭形細(xì)胞CD117和CD34陽性，病理診斷為GIST，8例術(shù)后病理確診為GIST，12例均行CT檢查陽性。

2 病理檢查

2.1 大體所見 腫瘤大小不一，直徑0.6-18cm，最大的位于胃肌壁間并見囊性變及出血。其中3例腫瘤為多發(fā)性，2例伴有壞死、囊性變。腫塊多界限清楚，結(jié)節(jié)狀，部分有假包膜，均呈大小不等隆起樣，局部見粘膜潰瘍伴有出血。腫塊切面灰白灰紅色，質(zhì)韌或脆，呈編織狀、魚肉狀。2例見間質(zhì)出血、囊性變。鏡下所見：腫瘤細(xì)胞大部分為梭形細(xì)胞，亦可見有上皮樣細(xì)胞。梭形細(xì)胞主要由長(zhǎng)梭形細(xì)胞構(gòu)成，胞質(zhì)嗜酸性，胞漿豐富，細(xì)胞界限不清，細(xì)胞核呈梭形或桿狀，細(xì)胞呈編織狀、束狀、彌漫片狀、漩渦狀，柵欄狀、車輻狀、小巢狀、假腺樣等排列，梭形瘤細(xì)胞可見核端空泡。上皮樣細(xì)胞可大小一致或異型性明顯。本組12例中均見形態(tài)多樣的梭形細(xì)胞，4例見片狀或灶性上皮樣細(xì)胞區(qū)域。2例見明顯的細(xì)胞異形、可見病理性核分裂象和腫瘤性壞死、出血。

2.2 免疫組織化學(xué)染色結(jié)果 12例均CD117陽性、CD34陽性、Vim陽性、DES陰性，S-100弱陽性2例。12例中無CD117和CD34陰性。

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）是一類較為罕見的間葉源性腫瘤。GIST可以發(fā)生于消化道的任何部位，大多數(shù)發(fā)生于胃，約占65%，并且多位于胃中部黏膜下，25%發(fā)生于小腸。少數(shù)的GIST發(fā)生在食管和結(jié)直腸。GIST也可發(fā)生于網(wǎng)膜、腸系膜、胰腺、膽囊、子宮、膀胱及腹膜后[1]。大體檢查GIST可位于胃腸道的黏膜下、漿膜及胃腸道壁內(nèi)，形成于周圍組織界限清楚、光滑的分葉狀結(jié)節(jié)。腫瘤大小差別很大，可從微小到巨大。切面質(zhì)地軟或稍韌，黃褐色或灰白色，較大腫瘤可見囊性變、壞死及出血。GIST臨床表現(xiàn)通常無特異性，臨床表現(xiàn)與部位有關(guān)，發(fā)生于胃、十二指腸的多表現(xiàn)為：上腹部脹痛不適、上消化道潰瘍、上消化道出血等，惡性GIST可有惡液質(zhì)表現(xiàn)、可播散到網(wǎng)膜以及腹部其他腔隙中，并可有肝臟轉(zhuǎn)移。大部分GIST為散發(fā)病例。第四版消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類中提出在胃GIST極少數(shù)情況下會(huì)合并Carney三聯(lián)征（GIST、肺軟骨瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤）或Carney-Stratakis綜合征（家族性GIST和副神經(jīng)節(jié)瘤）。也可合并神經(jīng)纖維瘤?、裥?。這些GIST多見于年輕人（包括兒童），更多見于女性。這些GIST雖少見，但應(yīng)引起臨床和病理醫(yī)生的重視。GIST組織學(xué)形態(tài)多樣，形態(tài)可類似平滑肌瘤或神經(jīng)鞘瘤，部分GIST可含有鈣化，尤其在部分小腫瘤中多見。GIST中?？娠@示特征性的胞質(zhì)空泡并擠壓胞核這一特征。GIST 形態(tài)學(xué)變異可出現(xiàn)細(xì)胞胞質(zhì)透明變異，具有印戒細(xì)胞特征；也可出現(xiàn)橫紋肌樣特征，顆粒細(xì)胞樣改變，胞質(zhì)可嗜酸，可伴大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，也可見瘤巨細(xì)胞。部分顯示肉瘤樣特點(diǎn)，還可能見到黏液樣基質(zhì)。根據(jù)組織學(xué)細(xì)胞形態(tài)通常將GIST分為3大類： 梭形細(xì)胞型、上皮樣細(xì)胞型、梭形細(xì)胞-上皮樣細(xì)胞混合型，也可表現(xiàn)為多種形態(tài)的細(xì)胞[2]。Carney三聯(lián)征合并GIST常表現(xiàn)為上皮樣型，而且多發(fā)于胃竇部。研究發(fā)現(xiàn)，GIST 是由于KIT 基因突變或PDGFRA激活性突變而形成。CD117 是癌基因c2KiT 的蛋白產(chǎn)物，在GIST 中可呈特異的高表達(dá)，陽性率81 %-100 %。少部分GIST（<5%）的病例，特別是存在PDGFRA突變病例幾乎不表達(dá)CD117。即使CD117陽性也是非常局限。因此臨床和形態(tài)學(xué)考慮GIST，而CD117陰性時(shí)應(yīng)進(jìn)一步做分子檢測(cè)，確定有無c-kit或PDGFRA基因突變?，F(xiàn)研究還發(fā)現(xiàn)Anoclamin-1（ANO1）是一種氯通道蛋白，可以通過DOG1抗體來檢測(cè)，具有與KIT相同的敏感性和特異性標(biāo)記物。CD34是一種骨髓前體細(xì)胞標(biāo)志，是一種相對(duì)分子質(zhì)量為115 Ku 的涎酰基跨膜糖蛋白，在GIST 中CD34陽性率>60 %[1]。在常規(guī)工作中最好采用CD117、DOG1、CD34這3項(xiàng)標(biāo)記物聯(lián)合使用。GIST的鑒別診斷包括：孤立性纖維性腫瘤、纖維瘤病、炎癥性纖維性息肉、血管球瘤、神經(jīng)鞘瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、惡性淋巴瘤和癌。孤立性纖維性腫瘤：CD34陽性表達(dá)，但CD117陰性。纖維瘤病：可以廣泛累及胃腸道，CD117也可陽性，但只有胞質(zhì)染色而無胞膜染色。纖維瘤病β-連環(huán)蛋白染色核陽性有助于鑒別診斷。炎癥性纖維性息肉、血管球瘤、神經(jīng)鞘瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、惡性淋巴瘤和癌。形態(tài)學(xué)及免疫組化特征可鑒別，并且缺乏CD117和PDGFRA免疫反應(yīng)。

對(duì)于原發(fā)局限性GIST生物學(xué)行為評(píng)估較為復(fù)雜，隨著研究病例的積累，人們對(duì)GIST的認(rèn)知不斷得到更新。腫瘤的大小和核分裂像的數(shù)量是最常用和最好用的研究預(yù)后因素，要看的區(qū)域面積應(yīng)該在5mm2。在2002年Fletcher等[2]提出：主要根據(jù)腫瘤的大小，以2cm、5cm、10cm為分界，并結(jié)合50個(gè)高倍鏡視野的細(xì)胞核分裂相作為指標(biāo)，應(yīng)用危險(xiǎn)度分級(jí)將GIST分為極低、低、中和高度侵襲危險(xiǎn)性（見表1），此方案經(jīng)過大量病例的隨訪和回顧性研究，發(fā)現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)評(píng)價(jià)GIST預(yù)后有顯著性意義。本組12例GIST依據(jù)此分級(jí)方案，低危險(xiǎn)度4例，中危險(xiǎn)度6例，高危險(xiǎn)度2例。Miettinen等[3]對(duì)大量病例研究后發(fā)現(xiàn)，在GIST體積和核分裂數(shù)幾乎相同的情況下，發(fā)生于小腸的GIST其侵襲危險(xiǎn)性明顯高于發(fā)生于胃的GIST。并將腫瘤破裂列為高度危險(xiǎn)性，認(rèn)為一旦腫瘤發(fā)生了破裂即認(rèn)為具有高度危險(xiǎn)性。因此在GIST病理診斷報(bào)告中至少應(yīng)提及4個(gè)方面的內(nèi)容：腫瘤的部位，瘤的大小和核分裂像，腫瘤是否破裂。

由于GIST臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期發(fā)現(xiàn)診斷較為困難，一旦出現(xiàn)不明原因的腹部不適或消化道出血癥狀時(shí)應(yīng)積極檢查排除GIST。目前GIST的治療仍以外科手術(shù)治療為最有效的治療手段。并且注意切除的正常組織的邊緣要充分，不主張僅做腫瘤挖除，也不需要做廣泛淋巴結(jié)清掃。傳統(tǒng)放療、化療對(duì)GIST預(yù)后無明顯作用[4]。近年來臨床治療發(fā)現(xiàn)GIST對(duì)酪氨酸激酶抑制劑甲磺酸伊馬替尼非常敏感。并且對(duì)于惡性程度高，手術(shù)難以切除的GIST患者帶來延長(zhǎng)生存期的療效。隨著對(duì)GIST的認(rèn)識(shí)不斷深入，現(xiàn)GIST診斷率明顯提高，但由于GIST形態(tài)多變，當(dāng)免疫組化不能確診時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步做基因檢測(cè)，有助于指導(dǎo)臨床治療。

參考文獻(xiàn)

[1] 梁建芳，鄭繪霞，肖虹，武麗娜，王宏坤.胃腸道間質(zhì)瘤病理診斷新進(jìn)展[J].世界華人消化雜志，2010，18（1）：58-64.

[2] fetcher CD，Berman JJ，Corless C，Gorstein F，Lasota J，Longley BJ， Miettinen M， O'Leary TJ，Remotti H， Rubin BP， Shmookler B， Sobin LH，Weiss SW.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors： A consensus approach[J].Hum Pathol，2002，33：459-465.

[3] Miettinen M，Lasota J.Gastrointestinal stromal tumors：review on morphology，molecular pathology，prognosis，and differential diagnosis[J].Arch Pathol Lab Med，2006，130：1466-1478.

[4] 哈英娣，李青清，蘇勛軍，等.胃間質(zhì)瘤的臨床病理改變[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008，16（8）：1346-1348.