【摘 要】 目的 分析總結(jié)上消化道出血老年患者的臨床診斷治療特點(diǎn)。方法 對(duì)我院2010年1月—2014年1月75例上消化道出血老年患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 75例上消化道出血老年患者出血病因消化性潰瘍居首（53.3%），內(nèi)科綜合治療有效68例，有效率90.7%；外科手術(shù)治療28例，有效26例，有效率92.9%。結(jié)論 上消化道出血老年患者應(yīng)早期胃鏡檢查，盡快明確病因；出血病因以消化性潰瘍多見，胃潰瘍、胃癌出血發(fā)生率顯著增加，急性胃黏膜病變也不容忽視；首選內(nèi)科綜合治療，治療無(wú)效應(yīng)急診手術(shù)治療，胃潰瘍出血反復(fù)發(fā)作及胃癌在出血停止后應(yīng)盡早手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】 上消化道出血；老年人

【中圖分類號(hào)】 R573.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

上消化道出血（UGH）系指Treitz韌帶以上消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰管和膽道的出血。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、并可伴發(fā)熱、氮質(zhì)血癥及血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙等癥狀。消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性胃黏膜病變、胃癌是上消化道出血的常見病因，生活方式的改變、性別、年齡也是上消化道出血的相關(guān)因素。研究[1，2]表明：上消化道出血與患者的年齡關(guān)系密切，年齡越大，出血的程度越重，出血的危險(xiǎn)性越大，死亡率也越高。隨著我國(guó)老齡化程度不斷增高，老年人的人口比例逐年增加，上消化道出血老年患者也呈現(xiàn)增加趨勢(shì)。筆者對(duì)我院2003年1月—2009年12月收治的75例上消化道出血老年患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)上臨床診斷治療特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2014年1月在我院門診及住院診治的上消化道出血老年患者75例，男47例（62.7%），女28例（37.3%），年齡60-81歲，平均68±3.5歲，其中≥80歲3例，占4.0%。

1.2 臨床資料

1.2.1 臨床表現(xiàn) 單純黑便者27例、占36.0% ，單純嘔血10例、占13.3%，嘔血伴黑便者38例、占50.7%，入院時(shí)呈休克狀態(tài)3例、占4.0%，初診上消化道出血人院者69例，占92.0%，因其它疾病住院，住院期間出現(xiàn)或被發(fā)現(xiàn)上消化道出血者6例，占8.0%。合并高血壓33例、占44.0%、糖尿病6例、占8.0%、COPD 29例、占38.7%、冠心病13例、占17.3%、心功能不全7例、占9.3%、腦血管意外6例、占8.0%。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 ①大便或嘔吐物潛血試驗(yàn)均為陽(yáng)性，占100%；②血紅蛋白：血紅蛋白≤60g/L 19例、占25.3%，60-90g/L 22例、占29.3%，≥90g/L34例、占45.3%；③胃鏡檢查：本組70例行胃鏡檢查、占93.3%，均發(fā)現(xiàn)出血病灶，診斷陽(yáng)性率100%。判斷出血依據(jù)：活動(dòng)性出血，凡粘膜表面有新鮮滲血或滴血為活動(dòng)性出血；凡病灶基底部呈棕褐色附著血凝塊，血痂或粘膜上出血斑為近期出血[3]。5例因故未行胃鏡檢查。

1.2.3 出血原因 消化性潰瘍出血40例、占53.3%，其中，胃潰瘍出血32例、占42.7%，十二指腸潰瘍出血8例、占10.6%；食管癌、胃癌出血21例、占28.0%，急性胃黏膜病變8例、占10.7%，肝硬化或肝癌合并食管胃底靜脈曲張破裂出血2例、占2.7%，食管炎、胃炎出血1例、胃息肉1例、食管賁門黏膜撕裂征1例、不明原因出血1例、各占1.3%。

1.3 治療方法 內(nèi)科綜合治療及外科手術(shù)治療。

1.3.1 內(nèi)科綜合治療 ①補(bǔ)充血容量，有休克者抗休克治療，有輸血指征者予以成份輸血；②抑制胃酸分泌，奧美拉唑40mg靜滴、1-2次/d或甲氰咪呱0.6靜滴、2 次/d；③止血，立止血靜注，首次1Ku，以后每天1Ku，直至止血為止，去甲腎上腺素12mg+冰鹽水150ml分3次口服，每半小時(shí)一次，云南白藥膠囊2粒/次，3次/d ，④食道胃底靜脈曲張出血給予奧曲肽、三腔二囊管壓迫及胃鏡下硬化劑治療。

1.3.2 內(nèi)科綜合治療出血未能控制，予急診手術(shù)；胃癌出血停止，予胃癌根治術(shù)（含姑息切除術(shù)）；消化性潰瘍反復(fù)出血，予胃大部分切除術(shù)；胃底靜脈曲張破裂出血內(nèi)科綜合治療好轉(zhuǎn)后行分流手術(shù)。

2 結(jié)果

本組75例均先內(nèi)科綜合治療，經(jīng)治出血停止，治療有效68例，有效率90.7%，無(wú)效7例；手術(shù)治療28例，其中內(nèi)科綜合治療有效后手術(shù)20例，內(nèi)科綜合治療無(wú)效行急診手術(shù)8例，手術(shù)治療有效26例，有效率92.9%，無(wú)效2例。

3 討論

UGH是臨床常見嚴(yán)重疾患，老年人常因胃腸道功能減退，高血壓和動(dòng)脈硬化，UGH發(fā)生時(shí)臨床癥狀較重，止血也較困難，同時(shí)老年人常合并有心、肝、腦、腎等臟器疾病，UGH時(shí)可誘發(fā)心絞痛、心功能不全等，故病死率很高。因此，準(zhǔn)確、合理、及時(shí)地診斷治療具有重要意義。

老年人UGH應(yīng)首先盡快明確病因。如條件允許，在患者耐受的情況下，應(yīng)爭(zhēng)取早期胃鏡檢查，明確病因。早期胃鏡的優(yōu)點(diǎn)在于第一不僅是能盡快明確出血病因、病灶大小、數(shù)目，預(yù)測(cè)是否會(huì)進(jìn)一步出血，還能發(fā)現(xiàn)淺表微細(xì)的黏膜病變，為臨床準(zhǔn)確及時(shí)的診斷治療提供參考；二是準(zhǔn)確把握外科手術(shù)指證，避免對(duì)炎性、糜爛性、賁門黏膜撕裂出血等盲目手術(shù)；三是可以行內(nèi)鏡下選擇性止血治療，縮短住院天數(shù)，提高療效；四是可早期發(fā)現(xiàn)胃癌；五是可常規(guī)檢測(cè)有無(wú)幽門螺桿菌[4]。而對(duì)于保守治療無(wú)效或在最初的24h-72h內(nèi)重新出血的患者，胃鏡止血又可作為有效的一線選擇[5]。本組除2例因極度衰竭或高齡，3例堅(jiān)決拒絕胃鏡外，其余均胃鏡檢查確診，診斷陽(yáng)性率100%。

本組資料顯示，老年人UGH病因以消化道潰瘍?yōu)橹鳎?0例、53.3%），其中胃潰瘍32例、占42.7%，十二指腸潰瘍出血8例、占10.6%。老年人胃體胃竇交界上移，胃黏膜退行性變、腺體萎縮，黏膜屏障功能減退，防御功能下降，胃酸胃蛋白酶分泌減少，高酸分泌增加導(dǎo)致胃潰瘍發(fā)生概率增加；而十二指腸潰瘍發(fā)生率下降。消化道腫瘤也是老年人UGH的重要病因，老年人是胃癌的高發(fā)人群，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)老年人UGH病因中腫瘤所致者占第一位，以胃癌常見，但本組21例胃癌，占28.0%，居第二位。本組資料顯示，急性胃黏膜病變列老年人UGH病因第三位，占10.7%，主要為老年人長(zhǎng)期服用藥物所致，特別是應(yīng)用非甾體類藥物，另外由于嚴(yán)重臟器疾病導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍；本組老年人UGH病因中還包括肝硬化或肝癌合并食管胃底靜脈曲張破裂、食管炎及胃炎、胃息肉、食管賁門黏膜撕裂征出血等，提示在考慮消化道潰瘍、胃癌、急性胃黏膜病變等主要病因時(shí)，也不能忽視少見病因。

UGH治療成功的關(guān)鍵是止血。奧美拉唑?qū)傥副诩?xì)胞質(zhì)子泵抑制劑，是一種含有苯丙咪唑的化合物，能選擇性抑制劑胃壁細(xì)胞氫-鉀離子ATP酶（質(zhì)子泵），從而有效阻斷胃酸分泌終末步驟，同時(shí)阻斷H+被排泌至胃壁細(xì)胞外，徹底抑制胃酸分泌，減少胃酸對(duì)胃和食管黏膜敏感刺激，保護(hù)消化道黏膜，同時(shí)降低消化道黏膜中纖維蛋白的溶解性，發(fā)揮其促進(jìn)凝血的明顯優(yōu)勢(shì)作用，因此UGH時(shí)抑酸藥首選奧美拉唑。立止血具有凝血酶激酶樣和凝血酶作用，只在出血部位產(chǎn)生凝血作用，在正常血管內(nèi)無(wú)凝血作用，與奧美拉唑聯(lián)用止血效果確切，迅速，安全。奧曲肽（octreotide）是人工合成的生長(zhǎng)抑素8肽，可收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈壓力，被用于門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血，也可用于非靜脈曲張如消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、應(yīng)激性潰瘍等引起的出血，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件許可的食道靜脈曲張破裂出血和胃癌出血，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。本組75例均先奧美拉唑立止血奧曲肽等內(nèi)科綜合治療，治療有效68例，有效率90.7%。

本組7例內(nèi)科綜合治療出血未能控制，予急診手術(shù)；21例胃癌出血停止，予胃癌根治術(shù)（含姑息切除術(shù)）；3例消化性潰瘍反復(fù)出血，予胃大部分切除術(shù)；1例胃底靜脈曲張破裂出血內(nèi)科綜合治療好轉(zhuǎn)后行分流手術(shù)。外科手術(shù)治療也是老年人UGH有效手段，出血停止后盡早手術(shù)治療。但老年人常合并有心、肝、腦、腎等臟器疾病，給手術(shù)和麻醉帶來(lái)困難，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式。

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