【摘 要】 繼發(fā)性腹膜炎是一種死亡率很高的外科危重疾病。主要源于腹腔的臟器感染、穿孔、外傷等。本文總結(jié)了繼發(fā)腹膜炎的病因、機(jī)體的病理生理變化，并探討了腹膜炎不同病期的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，以期做到早期診斷、正確診斷。在治療方法上，提出了要根據(jù)不同病因、不同病變階段、不同的病人體質(zhì)，采取不同的治療措施。手術(shù)治療時(shí)要重點(diǎn)做好病灶處理、清洗腹腔、引流。非手術(shù)治療時(shí)要注意體位、禁食、胃腸減壓、輸液、補(bǔ)充熱量及營(yíng)養(yǎng)、抗菌素應(yīng)用、鎮(zhèn)痛等處理要點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 繼發(fā)性腹膜炎；臨床表現(xiàn)；診斷；手術(shù)治療；非手術(shù)治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R57 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

急性腹膜炎是由細(xì)菌感染、化學(xué)刺激或損傷所引起的外科常見(jiàn)的一種嚴(yán)重疾病。多數(shù)是繼發(fā)性腹膜炎源于腹腔的臟器感染、穿孔、外傷等。部分病人可并發(fā)盆腔膿腫、腸間膿腫和膈下膿腫。髂窩膿腫及粘連性腸梗阻等。近年來(lái)雖然在抗菌素的應(yīng)用，營(yíng)養(yǎng)支持療法的改進(jìn)和多器官功能衰竭的治療上取得了重大進(jìn)展，但是急性繼發(fā)性腹膜炎仍是一種外科重危疾病，死亡率很高。

1 病因

繼發(fā)性腹膜炎是臨床上最常見(jiàn)的急性腹膜炎，繼發(fā)于腹腔內(nèi)的臟器穿孔，臟器的損傷破裂，炎癥和手術(shù)污染。主要常見(jiàn)病因有闌尾炎穿孔，胃及十二指腸潰瘍急性穿孔，急性膽囊炎透壁性感染或穿孔，傷寒腸穿孔，以及急性胰腺炎，女性生殖器官化膿性炎癥或產(chǎn)后感染等含有細(xì)菌之滲出液進(jìn)入腹腔引起腹膜炎。絞窄性腸梗阻和腸系膜血管血栓形成引起腸壞死，細(xì)菌通過(guò)壞死之腸壁進(jìn)入腹腔，胃腸道吻合口漏，以及腹壁之嚴(yán)重感染，均可導(dǎo)致腹膜炎。

正常腸胃道內(nèi)有各種細(xì)菌，進(jìn)入腹腔后絕大多數(shù)均可成為繼發(fā)性腹膜炎的病因菌；其中以大腸桿菌最為多見(jiàn)，其次為厭氧桿菌、鏈球菌、變形桿菌等，還有肺炎雙球菌、淋病雙球菌、綠膿桿菌。但絕大多數(shù)情況下為混合感染。多數(shù)細(xì)菌的同時(shí)存在可發(fā)生協(xié)同的病理作用，極大地增加了感染的嚴(yán)重性，故毒性劇烈。

2 病理生理變化

腹膜受到刺激后發(fā)生充血水腫，并失去固有光澤，隨之產(chǎn)生大量漿液性滲出液。一方面可以稀釋腹腔內(nèi)毒素及消化液，以減輕對(duì)腹膜的刺激。另一方面也可以導(dǎo)致嚴(yán)重脫水，蛋白質(zhì)丟失和電解質(zhì)紊亂。滲出液中逐漸出現(xiàn)大量中性粒細(xì)胞，吞噬細(xì)胞，可吞噬細(xì)菌及微細(xì)顆粒。加以壞死組織，細(xì)菌和凝固纖維蛋白，使?jié)B出液變?yōu)闇啙?，繼而成為膿液。最常見(jiàn)之以大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色，稠厚，并有糞臭味，在診斷上有著重要意義。

腹膜炎形成后之轉(zhuǎn)歸，要根據(jù)病人之抗菌能力和感染之嚴(yán)重程度及治療的效果而定。一般年青體壯者，抗病能力強(qiáng)，加之致病毒力弱，病變損害輕，治療適當(dāng)，則腹膜炎可向好轉(zhuǎn)方向發(fā)展，炎癥消散，腹膜病變自行修復(fù)而痊愈。如果感染局限為膈下膿腫，盆腔膿腫，腸袢間膿腫則需切開(kāi)引流治療。年老體弱，病變嚴(yán)重，治療不適當(dāng)不及時(shí)則感染可迅速擴(kuò)散而形成彌漫性腹膜炎，此時(shí)腹膜嚴(yán)重充血，廣泛水腫，炎性滲出不斷增加，血容量急驟減少，腹腔內(nèi)可積存數(shù)千毫升膿液，腸管浸泡在膿液中，胃腸壁也高度充血水腫，腸管內(nèi)充滿(mǎn)大量液體和氣體，腸管高度膨脹，腸蠕動(dòng)減弱或消失，形成麻痹性腸梗阻。由于腹膜吸收了大量毒素以致發(fā)生中毒性休克。

3 臨床表現(xiàn)

急性腹膜炎的主要表現(xiàn)，早期為腹膜刺激癥狀如腹痛，壓痛，腹肌緊張和反跳痛等。后期由于感染和毒素吸收，主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀。

3.1 腹痛 這是腹膜炎最主要的癥狀。疼痛的程度隨炎癥而異。但一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續(xù)性。

3.2 惡心、嘔吐 此為早期出現(xiàn)的常見(jiàn)癥狀。開(kāi)始時(shí)因腹膜受刺激引起反射性的惡心嘔吐。由于嘔吐頻繁可呈現(xiàn)嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂。

3.3 發(fā)熱 突然發(fā)病的腹膜炎，開(kāi)始時(shí)體溫可以正常之后漸漸升高。

3.4 感染中毒 當(dāng)腹膜炎進(jìn)入嚴(yán)重階段時(shí)，常出現(xiàn)高燒、大漢、口干、脈快、呼吸淺促等全身中毒表現(xiàn)。

3.5 腹部體征 表現(xiàn)為腹式呼吸減弱或消失，并伴有明顯腹脹。腹脹加重常是判斷病情發(fā)展的一個(gè)重要標(biāo)志。壓痛反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，通常是遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況不同而有輕重不一。突發(fā)而劇烈刺激，胃酸和膽汁這種化學(xué)性的刺激，可引起強(qiáng)烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強(qiáng)直，臨床上叫“板樣腹”。

3. 5 腹部體征 表現(xiàn)為腹式呼吸減弱或消失，并伴有明顯腹脹。腹脹加重常是判斷病情發(fā)展的一個(gè)重要標(biāo)志。壓痛反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，通常是遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一。突發(fā)而劇烈的刺激，胃酸和膽汁這種化學(xué)性的刺激，可引起強(qiáng)烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強(qiáng)直，臨床上叫“板樣腹”。

3.6 化驗(yàn)及X線檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，但病情嚴(yán)重或機(jī)體反應(yīng)低下時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不高，僅有中性粒細(xì)胞比例升高或毒性顆粒出現(xiàn)。腹部X線檢查可見(jiàn)腸腔脹氣并有多個(gè)小氣液面等腸麻痹征象。

4 治療方案

治療原則上是積極消除引起腹膜炎之病因，并徹底清洗吸盡腹腔內(nèi)存在之膿液和滲出液，或促使?jié)B出液盡快吸收、局限，或通過(guò)引流而消失。為了達(dá)到上述目的，要根據(jù)不同的病因，不同的病變階段，不同的病人體質(zhì)，采取不同的治療措施?？偟膩?lái)說(shuō)，急性腹膜炎的治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。

4.1 手術(shù)治療 通常適用于病情嚴(yán)重，非手術(shù)療法無(wú)效者，其指征是：腹腔內(nèi)原發(fā)病灶嚴(yán)重者，如腹內(nèi)臟器損傷破裂、絞窄性腸梗阻、炎癥引起腸壞死、腸穿孔、膽囊壞疽穿孔、術(shù)后之胃腸吻合瘺所致之腹膜炎；彌漫性腹膜炎較重而無(wú)局限趨勢(shì)者；病人一般情況差，腹腔積液多，腸麻痹重，或中毒癥狀明顯，尤其是休克者；經(jīng)保守治療（一般不超過(guò)12小時(shí)），如腹膜炎癥與體征均不見(jiàn)緩解，或反而加重者；原發(fā)病必須手術(shù)解決的，如闌尾炎穿孔，胃、12指腸穿孔等。

4.1.1 病灶處理 消除腹膜炎之病因是手術(shù)治療之主要目的。感染源消除的越早，則預(yù)后愈好。對(duì)原發(fā)病灶要根據(jù)情況做出判斷后再行處理，壞疽性闌尾炎和膽囊炎應(yīng)于切除，若局部炎癥嚴(yán)重，解剖層次不清或病情危重而不能耐受較大手術(shù)時(shí)可簡(jiǎn)化操作，只做病灶周之引流或造瘺術(shù)，待全身情況好轉(zhuǎn)、炎癥愈合后3-6個(gè)月來(lái)院做擇期膽囊切除或闌尾切除術(shù)。一面抗休克一面盡快切除壞死腸段以挽救病人，此為最佳手術(shù)方案。對(duì)于胃十二指腸潰瘍穿孔在病人情況允許下，如穿孔時(shí)間短處在化學(xué)性腹膜炎階段，空腹情況下穿孔、腹腔污染輕，病變確須切除時(shí)應(yīng)考慮行胃大部切除術(shù)，若病情嚴(yán)重，病人處于中毒性休克狀態(tài)，且腹腔污染重處在化膿性腹膜炎階段，則只能行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，待體質(zhì)恢復(fù)、3-6個(gè)月后住院擇期手術(shù)。

4.1.2 清洗腹腔 在消除病因后，應(yīng)盡可能的吸盡腹腔內(nèi)膿汁、清除腹腔內(nèi)之食物和殘?jiān)?、糞便、異物等，消除最好的辦法是負(fù)壓吸引，必要時(shí)可以輔以濕紗布摺式，應(yīng)避免動(dòng)作粗糙而傷及漿膜表面之內(nèi)皮細(xì)胞。若有大量膽汁、胃腸內(nèi)容物嚴(yán)重污染全腹腔時(shí)，可用大量生理鹽水進(jìn)行腹膜沖洗，為防止沖洗時(shí)污染到膈下，可適當(dāng)將手術(shù)床搖為頭高之斜坡位，若病人體溫高時(shí)，亦可用4-l0℃之生理鹽水沖洗腹腔，兼能收到降溫效果。當(dāng)腹腔內(nèi)大量膿液已被形成的假膜和纖維蛋白分隔時(shí)，為達(dá)到引流通暢的目的，必須將假膜和纖維蛋白等分開(kāi)、去除，雖有一定的損傷但效果較好。

4.1.3 引流 引流的目的是使腹腔內(nèi)繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過(guò)引流物排出體外，以便殘存的炎癥得到控制、局限和消失，防止腹腔膿腫的發(fā)生。彌漫性腹膜炎手術(shù)后，只要清洗干凈，一般不須引流。但在下列情況下必須放置腹腔引流：①壞疽病灶未能切除，或有大量壞死組織未能清除時(shí)；②壞疽病灶雖已切除，但因縫合處組織水腫影響愈合有漏的可能；③腹腔內(nèi)繼續(xù)有較多滲出液或滲血時(shí)[1]；④局限性膿腫。

4.2 非手術(shù)治療方法

4.2.1 體位 在無(wú)休克時(shí)，病人應(yīng)取半臥位，有利于腹內(nèi)之滲出積聚在盆腔，因?yàn)榕枨荒撃[中毒癥狀較輕，也便于引流處理。半臥位時(shí)要經(jīng)?；顒?dòng)兩下肢，改換受壓部位以防發(fā)生靜脈血栓形成和褥瘡。

4.2.2 禁食 對(duì)胃腸遭穿孔病人必須絕對(duì)禁食，以減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)漏出。對(duì)其他病因引起之腹膜炎已經(jīng)出現(xiàn)腸麻痹者，進(jìn)食能加重腸內(nèi)積液積氣使腹脹加重。必須待腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常后，才可開(kāi)始飲食。

4.2.3 胃腸減壓 可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁血運(yùn)，減少胃腸內(nèi)容物通過(guò)破口漏入腹腔，是腹膜炎病人不可少的治療，但長(zhǎng)期胃腸減壓妨礙呼吸和咳嗽，增加體液丟失可造成低氯低鉀性中毒，故一但腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常應(yīng)及早拔去胃管。

4.2.4 靜脈輸入晶膠體液 腹膜炎禁食患者必須通過(guò)輸液以糾正水電解質(zhì)和酸堿失調(diào)。對(duì)嚴(yán)重衰竭病人應(yīng)多輸點(diǎn)血和血漿、白蛋白以補(bǔ)充因腹腔滲出而丟失白蛋白防止低蛋白血癥和貧血。對(duì)輕癥病人可輸給葡萄糖液或平衡鹽，對(duì)有休克之病人在輸入晶膠體液之同時(shí)要有必要的監(jiān)護(hù)，包括血壓、脈率、心電、血?dú)?、中心靜脈壓，尿比重和酸堿度，紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)定量觀察、腎功能等，用以即時(shí)修正液體的內(nèi)容和速度，和增加必要的輔助藥物。也可給一定量的激素治療。在基本擴(kuò)容后可酌情使用血管活性藥，其中以多巴胺較為安全，確診后可邊抗休克邊進(jìn)行手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 王志華，黃留業(yè).內(nèi)鏡下治療胃固有肌層間質(zhì)瘤的療效和安全性[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2014，（3）.