【摘 要】 產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，而兇險(xiǎn)性前置胎盤是臨床上引產(chǎn)后出血的常見病因，嚴(yán)重威脅母嬰健康。由于胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，大出血的概率大大上升[1]。兇險(xiǎn)性前置胎盤[2]最早由國(guó)外學(xué)者chattopadbyay提出，是指發(fā)生在疤痕子宮基礎(chǔ)上的一種前置胎盤，如患者有剖宮產(chǎn)手術(shù)史且本次妊娠為中央性前置胎盤，其危險(xiǎn)性更為提高[3]。近年來(lái)，隨著各種社會(huì)因素使剖宮產(chǎn)率逐年上升，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)病率逐漸提高現(xiàn)將我院2010年1月—2014年1月收治的12例兇險(xiǎn)性前置胎盤護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

【關(guān)鍵詞】 兇險(xiǎn)性；前置胎盤；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】 R473.71 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010年1月—2014年1月我院治的12例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)均按文獻(xiàn)（樂(lè)杰第7版婦產(chǎn)科學(xué)）。患者年齡26-43歲，本次妊娠有1例雙胎，其余是單胎，孕次2-5次，產(chǎn)次1-4次，產(chǎn)前無(wú)出血2例，產(chǎn)前少量出血（<300ml）6例，產(chǎn)前大出血4例，其中2例是為第三次剖宮產(chǎn)。入院時(shí)孕周：孕29周至39+2周，彩超均提示為中央性前置胎盤，其中壹例彩超顯示胎盤植入可能。

1.2 方法 12例兇險(xiǎn)性前置胎盤中10例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者產(chǎn)時(shí)孕周為孕35周到39+2周。2例孕周小于35周少量出血的患者，入院后遵醫(yī)囑給地塞米松10mg靜脈推注，每日一次，連續(xù)三天，促胎肺成熟，硫酸鎂緩慢靜脈滴注抑制宮縮，吸氧每日三次，每次一小時(shí)，監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)情況及時(shí)檢查B超，抽血檢查胎盤成熟度。有出血的產(chǎn)婦給予抗生素預(yù)防感染及糾正貧血。至孕36周左右選擇終止妊娠。3例產(chǎn)前大出血（孕足月），立即手術(shù)。1例產(chǎn)前大出血（孕周小于32周）立即手術(shù)，新生兒因早產(chǎn)搶救無(wú)效死亡。2例無(wú)產(chǎn)前出血患者入院時(shí)已足月，選擇擇期手術(shù)。6例產(chǎn)前少量出血（孕周大于36周）立即手術(shù)終止妊娠。

2 結(jié)果

12例兇險(xiǎn)性中央性前置胎盤患者，產(chǎn)后出血9例，平均出血1500ml左右。保留子宮11例，切除子宮1例，術(shù)后診斷胎盤植入1例。圍產(chǎn)兒結(jié)局：1例因新生兒早產(chǎn)搶救無(wú)效死亡，其余11例新生兒均存活，最低體重1800g，平均體重（2500±600g）。11例患者，術(shù)中采用胎盤剝離面局部縫扎止血和子宮下段肌層注射欣母沛后（欣母沛：主要成分卡前列素氨丁三醇），并給予子宮B-lanch捆綁術(shù)加強(qiáng)宮縮后[4]，出血停止，子宮得以保留，其中有倆位產(chǎn)婦術(shù)畢回房后產(chǎn)后大出血，立即持續(xù)按摩子宮（5小時(shí)以上），靜脈滴注縮宮素，陰道塞欣母沛，靜脈輸液輸血等治療最終出血停止。1例患者因產(chǎn)后出血嚴(yán)重，經(jīng)過(guò)按摩子宮，注射欣母沛，靜脈滴注縮宮素，子宮B-lanch捆綁術(shù)，子宮動(dòng)脈結(jié)扎等綜合處理無(wú)效后，為搶救產(chǎn)婦生命，行子宮次全切除術(shù)，術(shù)后病理顯示胎盤植入。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 心理護(hù)理 兇險(xiǎn)性前置胎盤的孕婦大多在無(wú)任何誘因的情況下出血入院，心理壓力大，入院時(shí)負(fù)性情緒明顯，如感到焦慮、恐懼、緊張、無(wú)助和無(wú)奈。護(hù)理人員應(yīng)安慰患者，與患者及家屬及時(shí)溝通，讓患者了解醫(yī)院的技術(shù)水平、搶救設(shè)施，使其情緒穩(wěn)定配合治療。對(duì)于高學(xué)歷的孕婦多講解科學(xué)孕產(chǎn)知識(shí)，及時(shí)回答孕婦疑問(wèn)，教會(huì)孕婦心理調(diào)節(jié)方法，消除孕婦的焦慮。對(duì)于體力勞動(dòng)孕婦重點(diǎn)加強(qiáng)孕期的保健知識(shí)，教會(huì)自我監(jiān)測(cè)胎兒方法。12例孕婦在分娩前遵醫(yī)行為良好，均能絕對(duì)臥床休息，配合治療。

3.2 一般護(hù)理 體位，絕對(duì)臥床休息，臥床期間取左側(cè)臥位，減輕下腔靜脈受壓，增加回心血量，糾正子宮右旋，利于子宮胎盤循環(huán)，每日三次吸氧，每次一小時(shí)，增加胎兒氧供。自數(shù)胎動(dòng)，早中晚各一次，每次一小時(shí)。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦反復(fù)陰道出血，胎盤附著處血竇開放，創(chuàng)面有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，每日會(huì)陰護(hù)理2次，保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防感染。指導(dǎo)正確飲食，兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦因絕對(duì)臥床，腸蠕動(dòng)較慢，容易發(fā)生便秘，可引起腸道強(qiáng)烈收縮，增加大出血的危險(xiǎn)。兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦中有好多胎兒出生后貧血嚴(yán)重，為預(yù)防貧血，鼓勵(lì)孕婦多攝入高蛋白、高鐵、多種維生素和擴(kuò)物質(zhì)食物，多吃蔬菜水果、多進(jìn)含纖維素的食物以保持大便通暢。對(duì)于重度貧血，予以輸血糾正，增加對(duì)手術(shù)的應(yīng)對(duì)，減少產(chǎn)后出血的概率。

3.3 病情觀察 每2小時(shí)聽胎心一次，聽胎心音時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。盡量不做四步觸診，避免刺激腹部，禁止揉搓乳房、禁止陰道檢查、禁止肛查、禁止灌腸。密切觀察胎心胎動(dòng)，有無(wú)宮縮，陰道流血情況。定期B超監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)情況及胎盤成熟度，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。

3.4 藥物護(hù)理 遵醫(yī)囑用藥，注意藥物的不良反應(yīng)。應(yīng)用硫酸鎂時(shí)應(yīng)注意觀察產(chǎn)婦的膝腱反射，并備10%葡萄糖酸鈣。尿量：（每小時(shí)不少于25ml，24小時(shí)不少于600ml），呼吸：（不少于16次/分），用藥期間觀察孕婦有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、發(fā)熱等不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)硫酸鎂中毒。

3.5 手術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前與患者及家屬做好溝通，兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血的發(fā)生率高，手術(shù)中有可能行子宮切除術(shù)，讓患者及家屬有心理準(zhǔn)備，手術(shù)前備血充足。醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備：手術(shù)前討論，成立搶救小組，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉、醫(yī)生、護(hù)士參與，請(qǐng)內(nèi)科、新生兒科醫(yī)生會(huì)診；搶救藥物、器械準(zhǔn)備；手術(shù)前建立2條靜脈通路，手術(shù)前30分給予10%葡萄糖酸鈣10ml+50%GS20ml 靜脈注射，可有助于維持平滑肌興奮性，加強(qiáng)子宮收縮，減少子宮出血，并可降低毛細(xì)血管通透性，防治抗休克過(guò)程中大量補(bǔ)液、輸血過(guò)敏反應(yīng)[5]。

3.6 手術(shù)后護(hù)理 患者取舒適臥位，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征及尿量，吸氧、觀察宮底及陰道流血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生配合搶救。按摩子宮，促進(jìn)子宮收縮，減少出血。遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，作出準(zhǔn)確的處理。

3.7 出血性休克搶救護(hù)理 觀察產(chǎn)婦的神志意識(shí)，面色。觀察生命體征、尿量（30ml/h）、四肢溫濕度及皮膚顏色、心電監(jiān)護(hù)，正確估價(jià)出血量。休克體位，上身抬高30o，下肢胎高15-30o，利于靜脈回流，避免過(guò)多搬動(dòng)。保持呼吸道通暢注意保暖。持續(xù)吸氧6-8l/分。及時(shí)送檢各項(xiàng)檢查如血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體、血?dú)夥忠ゾo、電解質(zhì)等，將病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。建立兩路靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量。在出血未控制前，盡量輸注血漿、全血、平衡液、代血漿等，搶救失血性休克的重要措施是重視細(xì)胞外液的補(bǔ)充。觀察血管活性藥物（多巴胺、多巴酚丁胺）的療效。在搶救的同時(shí)，專人堅(jiān)持持續(xù)按摩子宮，可達(dá)到較好的止血效果，本組患者，2例通過(guò)持續(xù)按摩子宮5小時(shí)，出血有效減少，保全子宮。

4 體會(huì)

兇險(xiǎn)性中央性前置胎盤的發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)率的上升也在逐漸提高，主要表現(xiàn)為產(chǎn)前、產(chǎn)后大出血及胎盤植入率升高。如果處理不確當(dāng)，極易引起產(chǎn)婦及新生兒死亡。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)兇險(xiǎn)性中央性前置胎盤的認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)對(duì)孕婦的觀察及心身整體護(hù)理，配合醫(yī)生做好手術(shù)前充分準(zhǔn)備及手術(shù)后的嚴(yán)密觀察及搶救的配合，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)予以處理，可減少產(chǎn)后出血及產(chǎn)婦的死亡率。降低兇險(xiǎn)性中央性前置胎盤的發(fā)生率的關(guān)鍵在于預(yù)防，我們要做好健康教育，加強(qiáng)計(jì)劃生育工作的宣傳，避免多次流產(chǎn)，避免多次妊娠，做好順產(chǎn)的宣傳，盡量避免社會(huì)因素選擇剖宮產(chǎn)率。12例孕婦中，有7例第壹次剖宮產(chǎn)是因?yàn)樯鐣?huì)因素要求剖宮產(chǎn)。因此要大力宣傳自然分娩，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，才能有效避免兇險(xiǎn)性中央性前置胎盤的發(fā)生，降低孕產(chǎn)婦死亡率，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)部宮產(chǎn)病人的健康宣教，作好避孕措施，如避孕失敗，對(duì)不想再次妊娠，應(yīng)及時(shí)行人工或藥物流產(chǎn)，以避免發(fā)生兇險(xiǎn)性前置胎盤。如選擇再次妊娠，應(yīng)加強(qiáng)圍生期保健，及時(shí)發(fā)現(xiàn)正確處理。因此，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，從而減少此病的發(fā)生，降低母嬰并發(fā)癥，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 應(yīng)豪，阮晟鳴，五德芬.胎盤植入的診治進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（6）：335-336.

[2] 段濤.產(chǎn)科危重病人搶救，全國(guó)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編[J].中華醫(yī)學(xué)會(huì)，2005.

[3] 徐華林，林紅梅.疤痕子宮前置胎盤對(duì)孕產(chǎn)婦的危害[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，（01）.

[4] 郭群蘭.B-lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，（02）.

[5] 劉興會(huì)，姚強(qiáng).兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷及處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，（02）.