【摘 要】 目的 探討和研究外科手術(shù)中應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防用藥情況，為臨床合理用藥提供參考。方法 調(diào)取2013年1月—2013年12月之間我院外科應(yīng)激性潰瘍預(yù)防使用抑酸藥的臨床資料，對用藥比例、用藥種類以及用藥合理性進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 在我院外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的用藥占45.2%，藥物包括泮托拉唑、奧美拉唑、雷尼替丁及法莫替丁等，無用藥指征占60.2%，超頻次給藥占18.6%。結(jié)論 目前外科手術(shù)中對于應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防用藥較多，且其中不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重，應(yīng)當(dāng)熟練掌握應(yīng)激性潰瘍的適應(yīng)癥，避免不合理用藥。

【關(guān)鍵詞】 外科手術(shù)；應(yīng)激性潰瘍；預(yù)防用藥

【中圖分類號】 R573.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A

應(yīng)激性潰瘍指的是機(jī)體在受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥疾病、大型手術(shù)及嚴(yán)重心理障礙時(shí)出現(xiàn)的急性胃粘膜病變，如果不及時(shí)治療甚至?xí)l(fā)生消化道的出血、穿孔，加劇原發(fā)病的惡化。一般而言由于外科手術(shù)患者在應(yīng)激狀態(tài)下易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，而應(yīng)激性潰瘍的防治又直接影響到原發(fā)病的預(yù)后，因此如何能有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生十分重要。在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的用藥方面，主要包括抑酸藥和粘膜保護(hù)劑，其中抑酸藥效果更為顯著且作用持久。但是近年來外科手術(shù)中往往存在應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥不合理的情況，不但造成了藥物不良反應(yīng)的增加，同時(shí)也加大了醫(yī)療開支。筆者就我院外科手術(shù)患者的應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防用藥情況進(jìn)行了調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)取2013年1月—2013年12月之間我院外科應(yīng)激性潰瘍預(yù)防使用抑酸藥的臨床資料，涉及科室包括胸心外科、肝膽外科、泌尿外科、骨科一區(qū)及重癥醫(yī)學(xué)科，每個(gè)科室調(diào)取50份患者資料，共包括手術(shù)患者250例，對患者應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 合理用藥標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)激性潰瘍高危人群預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn)參照《應(yīng)激性潰瘍防治建議》[1]中提出的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：1.維持機(jī)械通氣時(shí)間>48h；2.凝血障礙；3.大型手術(shù)，手術(shù)時(shí)間>4h；4.嚴(yán)重?zé)齻?chuàng)傷；5.脊髓損傷或重型顱腦損傷致神經(jīng)系統(tǒng)重度損傷，哥斯拉評分≤10分；6.器官移植術(shù)后；7.多臟器功能衰竭；8.膿毒血癥；9.持續(xù)性低血壓；10.急性肝、腎衰竭；11.心肌梗死；12.長期、大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；13.近1年內(nèi)有消化道潰瘍病史；14. 近1年內(nèi)有消化道出血病史；15.胃內(nèi)pH值<1.3；16.年齡≥65歲。

2 結(jié)果

2.1 用藥比例 在本次調(diào)查的250例患者資料中，共應(yīng)用抑酸藥196例，占總數(shù)的78.4%，其中預(yù)防性使用113例，占45.2%，手術(shù)前已存在感染需治療用藥83例，占33.2%。

2.2 用藥種類 本次調(diào)查中預(yù)防性用藥的113例患者用藥包括H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑，種類包括泮托拉唑99例，奧美拉唑62例，法莫替丁7例，雷尼替丁3例，西咪替丁3例。

2.3 用藥時(shí)機(jī)及合理性 本次113例預(yù)防用藥的患者中，術(shù)后用藥占絕大多數(shù)，不合理用藥情況以胸心外科、重癥醫(yī)學(xué)科較多，具體統(tǒng)計(jì)見表1。

3 討論

雖然目前臨床提倡應(yīng)激性潰瘍應(yīng)當(dāng)以預(yù)防為主，但并非所有進(jìn)行外科手術(shù)的患者都需要預(yù)防性應(yīng)用抑酸藥，預(yù)防范圍應(yīng)當(dāng)限于高危人群，避免不合理用藥引發(fā)的不良反應(yīng)。對于手術(shù)患者而言，存在至少一項(xiàng)高危因素時(shí)，可考慮應(yīng)用抑酸藥進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防。而對于手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小的患者，術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的可能較小，圍手術(shù)期可不進(jìn)行預(yù)防用藥[2]。從本文研究數(shù)據(jù)來看，本次調(diào)查的250例患者中，預(yù)防性用藥占45.2%，但存在高危因素的患者僅45例，占39.8%，這說明外科手術(shù)無指征用藥問題仍十分明顯。

從藥物種類方面來看，本次預(yù)防性用藥的113例患者中均應(yīng)用抑酸藥物進(jìn)行預(yù)防，其中絕大多數(shù)為質(zhì)子泵抑制劑，少數(shù)以聯(lián)用的形式給予H2受體拮抗劑[3]。泮托拉唑的應(yīng)用比例最高，奧美拉唑次之。有文獻(xiàn)報(bào)道指出[4]，奧美拉唑雖然具有療效確切的優(yōu)點(diǎn)，但和氯吡格雷聯(lián)用時(shí)不但會降低氯吡格雷的藥效，同時(shí)會增加心血管事件的發(fā)生率，而其他質(zhì)子泵抑制劑與氯吡格雷的交互作用較小，因此對于合并有心血管疾病的外科手術(shù)患者而言，建議應(yīng)用泮托拉唑、雷貝拉唑等藥物。泮托拉唑?qū)τ贑YP2C19酶的親和力小，即使應(yīng)用于肝功能障礙的患者也無需減量，由于泮托拉唑的安全性高的特點(diǎn)，在應(yīng)用上更為廣泛，同時(shí)可適用于老年患者及腎功能障礙者。

在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍用藥方面，除了用藥指征外，還應(yīng)當(dāng)注意用藥的時(shí)機(jī)、劑量、療程以及途徑的問題。一般而言對于存在高危因素的患者建議術(shù)前1周即開始口服抑酸藥進(jìn)行預(yù)防，嚴(yán)重創(chuàng)傷的手術(shù)患者則應(yīng)當(dāng)通過靜脈輸注或持續(xù)泵注質(zhì)子泵抑制劑來維持胃內(nèi)pH值。推薦藥物用量：泮托拉唑40mg/d、奧美拉唑20-40mg/d。有文獻(xiàn)研究表明[5]，增加每日給藥次數(shù)對于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍引發(fā)的出血率和死亡率并無顯著影響，因此可根據(jù)患者需求用藥。在用藥療程控制方面，目前尚無明確界定，一般建議用藥時(shí)間控制在3d以內(nèi)，在患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低且可耐受腸道營養(yǎng)時(shí)即可停藥。從本文調(diào)查數(shù)據(jù)來看，113例患者中絕大多數(shù)的用藥時(shí)機(jī)選擇在術(shù)后用藥，占92.0%，而靜脈給藥占95.1%。從用藥合理性方面來看，不合理用藥21例，占18.6%，主要因素包括：無兩種及以上高危因素的情況下按照bid給藥致用藥頻次不合理；治療過程中隨意更換藥物，10例患者在住院過程中使用過3種質(zhì)子泵抑制劑。

綜上所述，雖然外科手術(shù)患者具有一定程度的應(yīng)激性潰瘍發(fā)生可能，但需要考慮患者的具體情況給藥，雖然質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng)小、患者耐受好，是一種相對安全的藥物，但隨著臨床的廣泛、大量應(yīng)用，其潛在風(fēng)險(xiǎn)也逐漸凸顯，因此必須熟練掌握應(yīng)激性潰瘍的適應(yīng)癥，避免不合理用藥。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會.應(yīng)激性潰瘍防治建議[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82（14）：1000.

[2] 胡濱，段美麗，李昂，等.危重癥應(yīng)激性潰瘍發(fā)生與APACHEⅡ評分及患者預(yù)后的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥，2008，48（46）：69-70.

[3] 中國醫(yī)院協(xié)會藥品管理專業(yè)委員會.質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[M].人民衛(wèi)生出版社，2013：127-128.

[4] 李兆申.重視應(yīng)激性潰瘍的規(guī)范化防治[J].世界華人消化雜志，2005，13（22）：2637-2639.

[5] Haruma K，ITO M.Review article clinical significance of mucosal-protective agents Acid inflammation carcinogenesis and rebam ipide[J].Aliment Pharmacol Ther，2013，18（1）：153-159.