【摘 要】 目的 總結(jié)全胸腔鏡心臟二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì),評價(jià)其臨床效果。方法 回顧性分析自2013年6月至2014年7月在我院行全胸腔鏡下二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)的4例患者臨床資料并進(jìn)行分析。結(jié)果 3例患者手術(shù)過程順利,1例術(shù)畢右室前壁出血中轉(zhuǎn)前胸正中切口手術(shù)止血成功,全組患者住院期間無死亡,均順利出院。結(jié)論 全胸腔鏡二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)安全可靠,刨傷小,美容效果好,患者滿意度高,值得臨床推廣。
【關(guān)鍵詞】 二尖瓣置換;三尖瓣成形術(shù)
【中圖分類號(hào)】 R6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A
20世紀(jì)90年代以來,隨著內(nèi)鏡外科的發(fā)展,電視胸腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用到心血管外科領(lǐng)域,相比傳統(tǒng)心臟手術(shù),電視胸腔鏡心臟手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快[1]。自2013年6月至2014年7月,我科共完成胸壁打孔全胸腔鏡下心臟二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)4例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 本組4例,均為女性;年齡30-47歲,平均39歲。體重45-55 kg,平均49.5kg。本組病例均有心血管體征,經(jīng)心電圖、心臟增強(qiáng)CT、心臟彩超等檢查而明確診斷,診斷均為二尖瓣重度狹窄伴三尖瓣輕-中度關(guān)閉不全。
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 麻醉與體位 患者取仰臥位,右側(cè)墊高20°-30°。手術(shù)均采用靜脈復(fù)合麻醉,雙腔氣管插管左肺單肺通氣。
1.2.2 切口位置及周圍體外循環(huán)的建立 ①切口位置:右腋中線第7肋間作第1切口,長1cm,入電視胸腔鏡;在右鎖骨中線第4肋間作第2切口,長3-4cm,為主操作孔;于右腋中線第4肋間作第3切口, 長2-3cm,為副操作孔。②周圍體外循環(huán)的建立:經(jīng)腹股溝小切口股動(dòng)脈插管及股靜脈聯(lián)合上腔靜脈插管連接體外循環(huán)機(jī)。
1.2.3 手術(shù)經(jīng)過 ①切口及肝素化建立體外循環(huán)(切口位置及周圍體外循環(huán)的建立)。②心臟切口:經(jīng)右房切口--房間隔入路進(jìn)入左房。③切瓣用拉鉤顯露二尖瓣,確定換瓣適應(yīng)證后,用粗絲線縫合大瓣作為牽引線,用直角鉗夾牽引線,將大瓣展開。在離瓣環(huán)約3mm處依次將切除大瓣小瓣及瓣下腱索,盡量保存小瓣的第三排腱索。最后用測瓣器測量瓣環(huán)大小,以決定所需人工心瓣號(hào)碼。④縫合用20mm帶支持墊雙頭針尼龍線作間斷褥式縫合,自瓣環(huán)的房側(cè)進(jìn)針,由室側(cè)出針,并立即自室側(cè)向房側(cè)縫入人工心瓣的縫合圈。⑤著床全部縫線(指褥式縫合法)整理拉直后,將人工瓣送入瓣環(huán)內(nèi),確認(rèn)著床到位,打結(jié)固定人工瓣膜。⑥檢查人工瓣關(guān)閉及開放功能。⑦心腔內(nèi)吹入CO2,縫合房間隔切口并左房排氣。⑧助手用吸引器由副操作孔將三尖瓣前交界向頭側(cè)牽拉暴露后瓣,行三尖瓣Kay法成形。⑨經(jīng)升主動(dòng)脈根部灌注針進(jìn)行充分排氣,開放升主動(dòng)脈阻斷鉗復(fù)跳心臟,關(guān)閉右房切口,并行體外循環(huán),繼續(xù)復(fù)溫至正常體溫,血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后停止體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)。⑩魚精蛋白中和肝素,撤離周圍股動(dòng)靜脈插管及上腔靜脈插管,充分止血并點(diǎn)器械紗布后常規(guī)關(guān)胸,于觀察孔置胸腔閉式引流管。
2 結(jié)果
本組3例手術(shù)經(jīng)過順利,患者美容效果滿意;1例因行三尖瓣成形術(shù)用吸引器暴露三尖瓣術(shù)時(shí)尖端損傷右室前壁至出血,中轉(zhuǎn)前胸正中切口開胸手術(shù)止血成功。全組手術(shù)時(shí)間180-270min,平均222.5min;主動(dòng)脈主斷時(shí)間80-110min,平均96.25min;術(shù)中損失血量100-400ml,平均187.5ml;住院時(shí)間7-12d,平均8.5d。全組患者住院期間無死亡,均順利出院。
3 討論
目前胸腔鏡心臟外科技術(shù)已經(jīng)能夠進(jìn)行心臟外科領(lǐng)域里的大部分手術(shù),它被認(rèn)為是心臟外科領(lǐng)域里 一次重大的技術(shù)革命,是現(xiàn)代微創(chuàng)心臟外科的代表性手術(shù).胸腔鏡心臟手術(shù)又稱為“鑰匙孔”心臟手術(shù),主要是指在胸腔鏡下進(jìn)行心臟疾病手術(shù)治療,是最新迄今難度較高的胸腔鏡下技術(shù),是使用現(xiàn)代電視攝像技術(shù)和高科技手術(shù)器械裝備,在胸壁打3個(gè) “鑰匙孔”,將手術(shù)器械從鑰匙孔般大小的切口中進(jìn)入,在電視影像監(jiān)視輔助下完成胸腔內(nèi)復(fù)雜的心臟外科手術(shù),其本質(zhì)是用“腔鏡”做手術(shù),這就等于將醫(yī)生的眼睛伸到了病人的胸腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作[2]。
二尖瓣置換術(shù)是一種以人工瓣膜替換原有病變或者異常心臟瓣膜的胸心血管外科手術(shù),是治療嚴(yán)重二尖瓣病變(狹窄或關(guān)閉不全)的重要方法。傳統(tǒng)二尖瓣置換手術(shù)需電鋸劈開胸骨,胸廓損傷嚴(yán)重,創(chuàng)傷面積大、出血多,術(shù)后疼痛明顯,有可能發(fā)生潛在的并發(fā)癥,手術(shù)切口愈合后留有明顯瘢痕,對患者造成一定程度的心理和生理負(fù)擔(dān)。全胸腔鏡二尖瓣置換手術(shù)切口為右胸3個(gè)小孔及右側(cè)腹股溝小切口[3,4],該手術(shù)患者創(chuàng)傷小,不切開胸骨,能滿足現(xiàn)代人的美觀需求,且術(shù)后疼痛輕,恢復(fù)快,手術(shù)安全,且可提高患者術(shù)后生存質(zhì)量,目前臨床應(yīng)用正在逐步開展[5]。
綜上所述,開展全胸腔鏡心臟二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)需擁有高清晰的胸腔鏡及特制手術(shù)操作器械,且手術(shù)者要有一定的常規(guī)開胸心臟手術(shù)的基礎(chǔ)和處理各種意外情況的能力,手術(shù)團(tuán)隊(duì)素質(zhì)要求高。同時(shí)嚴(yán)格把握腔鏡二尖瓣置換手術(shù)適應(yīng)癥,二尖瓣鈣化不能太嚴(yán)重,左房≥45mm,三尖瓣關(guān)閉不全輕-中度。術(shù)中各個(gè)環(huán)節(jié)手術(shù)配合必須準(zhǔn)確到位,每個(gè)操作動(dòng)作需規(guī)范化流程化,必須注意避免手術(shù)器械對正常組織的損傷,尤其是行三尖瓣成形術(shù),因暴露欠佳及縫合操作的角度不理想,易損傷心臟組織,應(yīng)用吸引器最好使用圓頭吸引器。隨著該技術(shù)的逐步開展,手術(shù)團(tuán)隊(duì)的磨合成長,全胸腔鏡二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)會(huì)更加安全可靠,且出血少,創(chuàng)傷小,住院時(shí)間短,美容效果好,值得臨床推廣。
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