【摘 要】 目的 觀察椎弓根釘內(nèi)固定、椎體間打壓植骨融合治療下腰椎失穩(wěn)的手術(shù)效果。方法 采用后路全椎板切除，神經(jīng)根管擴(kuò)大，椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定、后路椎體間打壓植骨融合治療30例。對術(shù)后植骨融合手術(shù)并效果進(jìn)行評價。結(jié)果 手術(shù)效果優(yōu)20例，良10例，手術(shù)成功率100%。術(shù)后隨訪1-3年，脊柱無失穩(wěn)，椎弓根螺釘無松動，臨床癥狀基本消失，植骨融合率為：第一年85%，第二年全部骨性融合，椎間隙高度無丟失。結(jié)論 采用椎弓根釘內(nèi)固定、椎體間打壓植骨融合治療下腰椎失穩(wěn)，可達(dá)到脊柱穩(wěn)定、解除癥狀的目的。

【關(guān)鍵詞】 下腰椎失穩(wěn)；椎弓根釘內(nèi)固定；椎體間打壓植骨融合術(shù)

【中圖分類號】 R816.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A

腰椎不穩(wěn)性疾病是骨科常見病和多發(fā)病，包括腰椎滑脫，腰椎管狹窄，老年性退行性變等等，既往多行單純椎板減壓，髓核摘除，植骨融合內(nèi)固定，植骨多采用橫突間植骨，效果不理想[1]。筆者近年來嘗試采用椎間植入顆粒骨，并打壓夯實加釘棒內(nèi)固定的方法治療，取得了良好的融合效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取為2007年1月—2010年5月之間收治的30例下腰椎不穩(wěn)患者，包括男16例，女14例，年齡35-67歲，平均52歲，術(shù)前臨床表現(xiàn)均有明確下肢放射痛，有反復(fù)發(fā)作的腰痛史，有反復(fù)發(fā)作的腰部活動而誘發(fā)癥狀加重，休息后可減輕，有肢體乏力及小腿、足背淺感覺不同程度的障礙。

1.2 影像檢查 所有病例均行腰椎正側(cè)位、左右斜位、過屈過伸位X線片、CT、MRI的檢查，提示腰椎間盤突出，椎體不穩(wěn)。術(shù)前測量椎弓根高度、橫徑及椎弓根軸線與椎體前后徑之夾角，以便選擇合適的椎弓根螺釘，指導(dǎo)術(shù)中椎弓根釘植入點和方向。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 顯露與定位 俯臥位，充分顯露病變椎棘突，椎板，雙側(cè)小關(guān)節(jié)突和橫突根部人字嵴，用C臂透視，確定病變間隙。

1.3.2 手術(shù)步驟 患者行硬膜外麻醉，根據(jù)狹窄部位做后正中切口，常規(guī)顯露手術(shù)段椎板及雙側(cè)關(guān)節(jié)突，根據(jù)狹窄部位選擇進(jìn)釘點，置入4-6枚椎弓根螺釘，切除棘突，做雙開窗隱窩減壓術(shù)或全椎板切除術(shù)，確保充分減壓，神經(jīng)根活動程度在1cm以上。在手術(shù)過程中盡量采用冰水浸泡手術(shù)部位，一減輕術(shù)后的腫脹及出血現(xiàn)象。根據(jù)患者需要切除椎間盤及關(guān)節(jié)突，去除上下椎體終板，一側(cè)置入椎體撐開器幫助椎間隙高度的恢復(fù)，一側(cè)置入縱連桿固定，將術(shù)中去除的碎骨植入椎間隙并填實，最后置入棘突骨塊，使其距離椎體后緣2-3mm，以防移位，完成固定后給予椎間隙加壓，確保骨塊與椎體緊密相連。

1.3.3 術(shù)后處理 常規(guī)抗生素脫水劑應(yīng)用，引流管48-72h拔出，術(shù)后二天在床上進(jìn)行雙下肢直腿抬高功能鍛煉10-12d，行腰背肌鍛煉（臥床五點支撐），2-3周后戴腰圍下床活動。6個月內(nèi)避免體力勞動。

1.4 療效判定 根據(jù)改良MACMAB療效評定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：疼痛消失無運動功能障礙，恢復(fù)工作和活動。良：偶有疼痛主要癥狀消失肌力正常，直腿抬高試驗（-），可輕體力工作，癥狀有改善但仍有疼痛，不能工作。差：有神經(jīng)受壓的表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療。

2 結(jié)果

手術(shù)效果優(yōu)20例，良10例，手術(shù)成功率100%。術(shù)后隨訪1-3年，脊柱無失穩(wěn)，椎弓根螺釘無松動，臨床癥狀基本消失，植骨融合率為：第一年85%，第二年全部骨性融合，椎間隙高度無丟失。

3 討論

3.1 腰椎不穩(wěn)及其手術(shù)指征 目前對于下腰椎失穩(wěn)的診斷尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)時機(jī)選擇也存在不同意見。有學(xué)者指出[2]此類疾病的診斷主要通過以下幾點判斷：1.病史，患者腰腿疼痛癥狀至少持續(xù)3個月，行走時有間歇性跛行現(xiàn)象，伴隨有不同程度的牽拉性坐骨神經(jīng)痛；2.體征，患者直腿抬高試驗陽性，部分患者出現(xiàn)運動乏力甚至肌肉萎縮，跟腱反射減退；3.影像學(xué)檢查，CT檢查提示有椎間盤突出、椎間隙狹窄、小關(guān)節(jié)模糊或重疊增大，X線提示椎間隙變窄或小關(guān)節(jié)間隙增大。綜上所述，有明確的腰腿痛病史，經(jīng)保守治療不愈或診斷為腰椎滑脫，腰椎峽部不連者均應(yīng)采取手術(shù)治療。腰椎的穩(wěn)定性是指腰椎在載體的作用下維持自身結(jié)構(gòu)正常改變的能力，即腰椎剛度的大小。如果患者存在腰椎創(chuàng)傷、感染或腫瘤都會導(dǎo)致下腰椎失穩(wěn)，而如果術(shù)中破壞了椎體平衡結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致術(shù)后剛度減小，患者也會出現(xiàn)下腰椎不穩(wěn)的相關(guān)癥狀。

3.2 椎體間打壓植骨技術(shù)的應(yīng)用價值 植骨融合的成功與否直接影響著治療效果。要重視植骨材料的選擇，臨床主要采用同種異體骨、自體骨以及人工合成骨等，本次研究中所有患者均采用自體骨，取術(shù)中減壓時去除的棘突及椎板骨骼進(jìn)行植入，其優(yōu)點在于自體骨植入成功率高，且避免了再行切口的手術(shù)損傷，縮短了手術(shù)時間，取得了滿意的手術(shù)效果。自體骨植入的優(yōu)點在于，骨表面生存的骨細(xì)胞有著較好的誘導(dǎo)作用，松質(zhì)骨的三維結(jié)構(gòu)也能夠為血管和新骨的生長提供空間[3]，同時避免了免疫反應(yīng)的發(fā)生。

3.4 椎體間植骨加釘棒系統(tǒng)的生物力學(xué)意義 有學(xué)者認(rèn)為[4]，椎體和椎間盤組成的脊柱前部結(jié)構(gòu)承受了大量的壓縮載荷，而后部結(jié)構(gòu)承受的壓力要小很多，其作用主要在于承受牽拉載荷，后路結(jié)構(gòu)的內(nèi)固定系統(tǒng)能夠為脊柱提供張力帶，有效的減少牽拉載荷對脊柱的影響，使脊柱處于平衡狀態(tài)，后路椎弓根釘固定聯(lián)合椎體植骨的手術(shù)方案符合力學(xué)原理，使脊柱的后部結(jié)構(gòu)張力原則得到了有效加強(qiáng)，與Beringer等人[5]的研究結(jié)論相符。椎體間打壓植骨技術(shù)將骨塊植入椎間隙后能夠有效填充軟骨板和椎間盤去除后的空隙，確保了前部結(jié)構(gòu)的連續(xù)性，避免脊柱結(jié)構(gòu)不穩(wěn)所造成的影響，同時也為后路釘棒系統(tǒng)正常發(fā)揮作用提供了必要條件。有學(xué)者的研究顯示[6]，椎體間植骨能夠有效的減少椎體軸向載荷，減少椎弓根系統(tǒng)斷裂的發(fā)生率，且具有十分良好的抗疲勞作用，有效恢復(fù)椎體的穩(wěn)定性。

綜上所述，椎弓根釘固定加椎體間打壓植骨能夠有效維持腰椎穩(wěn)定性，符合脊椎的生物力學(xué)原理，避免了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少了患者的手術(shù)損傷，是一種安全有效的治療下腰椎失穩(wěn)的手術(shù)方案，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊克勤.脊柱疾患的臨床與研究[M].北京：北京出版社，2012：622.

[2] 鄭樹才，趙合元.椎弓根螺釘加椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥的遠(yuǎn)期療效分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2005，15（7）：405.

[3] 朱云榮，葉曉健，蔣玉權(quán)，等.改良腰椎后路椎間植骨單側(cè)椎弓根螺釘固定在腰椎融合手術(shù)中的應(yīng)用[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2010，31（10）：1095-1099.

[4] 王生介，厲曉龍，夏才偉，等.髓核摘除單側(cè)內(nèi)固定椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥早期療效[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21（7）：583-587.

[5] Beringer WF，Mobasser JP.Unilateral pedicle screw instrumentation for minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion[J]. Neurosurg Focus，2006，20（3）：E4.

[6] 楊群，呂德成，姜長明，等.單枚cage單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療退行性腰椎不穩(wěn)[J].中國脊柱脊髓雜志，2009，19（12）：909-911.