【摘 要】 目的 探討鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)的個體化手術(shù)方法，并評估鼻中隔偏曲矯正術(shù)的臨床療效。方法 回顧分析我院行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)的60例鼻中隔偏曲患者，均根據(jù)患者的臨床特點進行個體化鼻中隔偏曲矯正術(shù)手術(shù)方法的選擇，同時進行詳細的病史采集、手術(shù)療效評估及隨訪。結(jié)果 60例鼻中隔偏曲患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡下個體化鼻中隔偏曲矯正術(shù)治療后臨床療效顯著。60例患者中58例治愈，2例顯效，治愈和顯效病例分別占96.7%（58/60）和3.3%（2/60），無手術(shù)治療無效患者。所有患者無鼻中隔穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 在鼻內(nèi)鏡下三線減張法矯正鼻中隔偏曲的基礎(chǔ)上選擇個體化手術(shù)方案，臨床療效顯著，且可有效避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)鏡；三線減張；鼻中隔偏曲重建；手術(shù)

【中圖分類號】 R765 【文獻標識碼】 B

鼻中隔偏曲是鼻中隔偏離中線并引起臨床癥狀的常見疾病，臨床上常表現(xiàn)為鼻塞、鼻出血、鼻源性頭疼等。手術(shù)是鼻中隔偏曲最為常見和有效的治療方式。傳統(tǒng)的鼻中隔矯正手術(shù)（如鼻中隔黏膜下切除術(shù)）常因術(shù)中視野狹小、切除鼻中隔的骨性支架過多等原因，導致手術(shù)矯正不當或造成鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷等并發(fā)癥。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的開展和不斷成熟，其手術(shù)并發(fā)癥較傳統(tǒng)手術(shù)明顯減少[1]，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)逐漸成為矯正鼻中隔偏曲的重要手段[2]，但由于鼻中隔偏曲形式的復雜性，對不同的患者采用的手術(shù)方法也具有差異性。本院針對60例鼻中隔偏曲患者，在鼻內(nèi)鏡三線減張鼻中隔偏曲矯正重建術(shù)的基礎(chǔ)上，采用個體化手術(shù)治療方法，術(shù)中保留或重建大部分鼻中隔軟骨、篩骨垂直板及部分犁骨，有效避免了手術(shù)并發(fā)癥，同時取得了良好的治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入就診于我院的60例鼻中隔偏曲患者，包括男性患者39例，女性患者21例，男女比例1：0.54?；颊吣挲g18-59歲，平均36歲。入選病例均于我院耳鼻咽喉頭頸外科確診，按鼻中隔偏曲類型分類，包括C型偏曲32例，S型偏曲15例，棘突或嵴突13例。所有患者術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇冠、軸位CT檢查。明確合并慢性鼻竇炎、鼻息肉者，常規(guī)行抗炎、激素治療。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)鼻中隔偏曲部位的解剖情況確定手術(shù)方式。合并慢性鼻竇炎、鼻息肉者，視病情在全麻下一并進行。手術(shù)采用直徑4mm的硬性鼻內(nèi)鏡，視角為0o和30o。

1.2.1 切口 根據(jù)鼻中隔偏曲的情況選擇不同的切開形式：（1）常規(guī)采用左側(cè)鼻前庭皮膚與黏膜交接處“L”型切口；（2）如合并鼻中隔軟骨偏曲，特別是“C”型偏曲，則用鼻中隔軟骨刀在鼻中隔軟骨偏曲最明顯處表面做兩條平行于Killian 切口的楔形條狀切口；（3）對于鼻中隔的局部嵴突，影響鼻腔通氣引流或手術(shù)視野的，可不予行Killian 切口，直接用黏膜刀在嵴突處切開鼻中隔黏膜。

1.2.2 手術(shù) （1）軟骨偏曲的處理：對于以鼻中隔軟骨偏曲為主的患者，鼻內(nèi)鏡下剝開黏軟骨膜及后端的黏骨膜至鼻中隔后端，手術(shù)切口后方約2mm處垂直切開鼻中隔軟骨至鼻底，在鼻中隔軟骨與篩骨垂直板及犁骨結(jié)合部離斷，由此分離對側(cè)的黏骨膜，條形切除3-5mm的篩骨垂直板及犁骨，分離鼻中隔軟骨與鼻嵴及對側(cè)的黏骨膜，鑿除部分鼻嵴且于必要時行鼻中隔軟骨下端的條形切除，術(shù)中根據(jù)鼻中隔軟骨偏曲情況行鼻中隔軟骨橫向、垂直或柵欄樣切開。（2）骨性偏曲的處理：對于鼻中隔以骨性偏曲為主者，在將鼻中隔軟骨與篩骨垂直板及犁骨結(jié)合部離斷后，分離對側(cè)黏骨膜至鼻中隔后端，根據(jù)骨性偏曲的具體情況行篩骨垂直板及犁骨骨折或部分切除。（3）鼻嵴突起的處理：對于單側(cè)或雙側(cè)上頜骨鼻嵴或腭骨鼻嵴的嵴突或骨棘，用上下剝離法[3]，同樣將鼻中隔軟骨與篩骨垂直板及犁骨結(jié)合部離斷，并將鼻中隔軟骨與上頜骨鼻嵴及腭骨鼻嵴分離，并由此進路分離上頜骨鼻嵴及腭骨鼻嵴對側(cè)的黏骨膜，鑿除上頜骨鼻嵴及腭骨鼻嵴的嵴突或骨棘。（4）復雜偏曲的處理：對于復雜的鼻中隔偏曲患者，視偏曲具體情況，結(jié)合上述三種手術(shù)方法進行鼻中隔偏曲的矯正。對伴有慢性鼻竇炎及鼻息肉的患者，同時行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)。

1.3 療效評價標準 （1）痊愈：臨床癥狀和體征完全消失，隨訪未見復發(fā)；（2）顯效：主要臨床癥狀與體征基本消失；（3）有效：臨床癥狀和體征部分消失；（4）無效：病情無明顯改善。

2 結(jié)果

本研究納入的60例鼻中隔偏曲患者，均行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正重建術(shù)。60例患者皆為一次性矯正手術(shù)，且術(shù)后鼻中隔均基本恢復平直。1例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)其鼻中隔軟骨部有輕度暴露，將切口黏膜牽引重新填壓后恢復良好。根據(jù)患者臨床癥狀及體征的改善情況進行評估，58例鼻中隔偏曲患者治愈，占納入對象的96.7%（58/60），另有2例患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，顯效患者占納入對象的3.3%（2/60），無手術(shù)治療無效患者，60例患者的手術(shù)結(jié)果均有效（包括治愈和顯效）。術(shù)后隨訪1-6月，所有患者無鼻中隔血腫、穿孔及外鼻畸形等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，鼻塞、頭痛、流涕等臨床癥狀于鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正重建術(shù)后基本消失。

3 討論

傳統(tǒng)的鼻中隔偏曲矯正手術(shù)在有限的術(shù)野、簡單的照明條件下常無法保證手術(shù)的精細度，尤其是對于鼻腔后端的偏曲更是無法準確完成。傳統(tǒng)手術(shù)常對鼻腔功能產(chǎn)生較大的影響，治療效果較差，并發(fā)癥也相對較多。隨著研究的進展，鼻腔、鼻竇病理生理學的研究不斷深入，鼻中隔偏曲對鼻腔鼻竇正常生理功能的影響已引起臨床醫(yī)生越來越多的重視。

鼻內(nèi)鏡的臨床應用最大限度地保全了鼻部的正常生理功能，對組織及機體盡可能的微創(chuàng)。隨著鼻內(nèi)鏡在鼻中隔偏曲手術(shù)中的推廣使用，極大地提高了手術(shù)的精確性、微創(chuàng)性及功能性。在鼻內(nèi)鏡下鼻中隔手術(shù)，能清晰的觀察到鼻中隔軟骨與篩骨垂直板的結(jié)合處，以及犁骨、上頜骨鼻嵴與鼻中隔軟骨下部的錯位交接和纖維粘連帶，操作準確，保留了鼻中隔軟骨。同時避免了手術(shù)后鼻中隔的軟弱，矯正了鼻中隔畸形，去除了鼻竇炎、鼻息肉的病因或誘因[4]。2009年，韓德民等[5]以鼻中隔偏曲產(chǎn)生的生物力學為依據(jù)，提出了三線減張法鼻中隔矯正手術(shù)，保留了大部分鼻中隔支架，更加有效地減少了嚴重手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究納入的60例鼻中隔偏曲患者，在鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正手術(shù)的基礎(chǔ)上，采用個體化鼻中隔矯正方法，均取得了滿意的手術(shù)效果，且術(shù)后無鼻梁塌陷、鼻中隔穿孔及鼻中隔擺動等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前鼻竇CT檢查，根據(jù)鼻中隔偏曲部位的解剖情況，對鼻中隔偏曲進行詳細的評估和分型，是確定個體化手術(shù)方式重要依據(jù)。根據(jù)鼻中隔偏曲的具體情況決定手術(shù)切口，對于鼻中隔軟骨的處理，一般只分離同側(cè)黏軟骨膜，其后端及下端直接與篩骨垂直板、犁骨、上頜骨鼻嵴及腭骨鼻嵴分離，根據(jù)鼻中隔軟骨偏曲的具體情況行不同方式的切開。對于伴有嚴重的篩骨垂直板及犁骨的棘突或嵴突患者，則先分離對側(cè)黏骨膜，將篩骨垂直板及犁骨松解后再分離棘突或嵴突側(cè)黏骨膜，可避免黏骨膜損傷穿孔。為防止黏膜復位不佳患者軟骨暴露而延遲愈合，則行切口黏膜的對位縫合。由于不同的鼻中隔偏曲患者，其鼻中隔偏曲的類型具有明顯個體差異性，針對不同的患者設計術(shù)式，有利于最大限度的保留鼻中隔正常組織結(jié)構(gòu)，恢復鼻腔正常生理功能，減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，與傳統(tǒng)鼻中隔黏膜下切除術(shù)相比，本研究對不同的鼻中隔偏曲患者進行分型，在鼻內(nèi)鏡下三線減張法矯正法的基礎(chǔ)上，采用的個體化手術(shù)方法。本研究的手術(shù)方法有照明好、視野清晰、直視手術(shù)、操作準確、微創(chuàng)的特點，縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血，避免了出現(xiàn)并發(fā)癥等諸多優(yōu)點，具有臨床推廣價值。

參考文獻

[1] Sathyaki DC，Geetha C，Munishwara GB，et al.A comparative study of endoscopic septoplasty versus conventional septoplasty [J].Indian J Otolaryngol Head Neck Surg，2014，66（2）：155.

[2] 倪玉蘇，趙霞.傳統(tǒng)方法和經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔偏曲矯正術(shù)152例報告[J].2005，11（4）：260.

[3] 王榮光，許庚，郭寶煌.鼻內(nèi)鏡手術(shù)圖解[M].北京：解放軍出版社，1998：52.

[4] 王榮光.內(nèi)窺鏡下鼻中隔成形術(shù)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2000，35（6）：453.

[5] 韓德民，王彤，臧洪瑞.三線減張鼻中隔矯正術(shù)[J].中國醫(yī)學文摘（耳鼻咽喉科學），2009，24（2）：103.