【摘 要】 目的 觀察監(jiān)測麻醉（MAC）下鹽酸右美托咪定用于骨科短小手術(shù)的鎮(zhèn)靜效果。方法 選擇2013年7月—2014年1月于MAC下行骨科短小手術(shù)的患者60例，隨機(jī)分為觀察組、對照組各30例。觀察組患者給予右美托咪定負(fù)荷量0.3μg/kg靜脈輸注（持續(xù)時間15min），維持量0.3μg/kg.h-1，對照組持續(xù)輸注等容積生理鹽水至手術(shù)結(jié)束前10min。記錄各組不同時間點(diǎn)：輸注鹽酸右美托咪定前 （T0）、輸注鹽酸右美托咪定15分鐘后 （T1）、行局部麻醉即刻（T2）、手術(shù)開始后30min（T3）、術(shù)畢（T4）患者的MAP、HR、RR、SpO2、OAA/S評分，評價、記錄患者術(shù)中呼吸抑制情況及術(shù)中合作程度，術(shù)畢記錄各組患者局麻藥用量，以上數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。結(jié)果 組內(nèi)比較，觀察組T1、T2、T3、T4時刻HR、OAA/S評分均低于T0時刻，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對照組與T0時刻相比，T1、T2、T3、T4時刻，MAP、HR、RR、SpO2、OAA/S評分無顯著性差異。與對照組比較T1、T2、T3、T4時刻，觀察組HR、OAA/S評分及患者局麻藥用量、呼吸抑制發(fā)生率、患者手術(shù)配合程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論 監(jiān)測麻醉下行骨科短小手術(shù)，持續(xù)泵注右美托咪定0.3μg/kg.h-1鎮(zhèn)靜效應(yīng)明顯，血流動力學(xué)平穩(wěn)，無呼吸抑制作用，增加患者手術(shù)配合依從性，MAC中合理應(yīng)用鹽酸右美托咪定是安全、有效的。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定；監(jiān)測麻醉（MAC）；骨科肢體手術(shù)

【中圖分類號】 R614.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A

監(jiān)測麻醉（monitored anesthesia care，MAC） 是麻醉醫(yī)生參與局麻患者的監(jiān)測和（或）對接受診斷性或治療性操作的患者在生命體征監(jiān)測下使用一種或幾種鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的藥物，以提供一個安靜、無痛的手術(shù)環(huán)境，同時在手術(shù)和治療結(jié)束后又能使病人迅速清醒并恢復(fù)日常活動的一種麻醉。MAC現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，常應(yīng)用于MAC藥物，如阿片類鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類、異丙酚等，其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果明顯，但又多伴有呼吸抑制、惡心嘔吐等副反應(yīng)。鹽酸右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是一種新型的、高特異性、α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和止痛作用，且有抗交感作用，對血流動力學(xué)影響輕微，無呼吸抑制等特性，術(shù)中應(yīng)用可減少麻醉藥的用量，近期研究表明其作為麻醉過程中輔助藥物十分有益，MAC應(yīng)用鹽酸右旋美托咪啶研究卻罕有報道[1，2]。本研究擬探討MAC中應(yīng)用鹽酸右美托咪啶對于骨科短小手術(shù)患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的安全性和可行性，為MAC中合理應(yīng)用鹽酸右美托咪啶提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，2013年7月—2014年1月期間征得患者同意并簽署知情同意書后，研究了60例（男42例，女18例）擇期行骨科肢體內(nèi)固定及內(nèi)固定物取出患者，ASA I或Ⅱ級，年齡18-68歲，體重48-82k。選取病例的手術(shù)時間均在1h以內(nèi)，術(shù)中均不使用止血帶。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病無法配合治療者、長期大量使用鎮(zhèn)靜藥者、有心血管病史并使用心血管藥物者、患有緩慢型心率失常（含竇性心動過緩、左束支傳導(dǎo)阻滯、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯）、肝腎功能異常的患者及不認(rèn)可監(jiān)測麻醉的患者。隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組30例。

1.2 麻醉藥物與儀器 （1）鹽酸右美托咪定：規(guī)格2ml：200ug，生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090248，產(chǎn)品批號13070534；（2）咪達(dá)唑侖：規(guī)格2ml：10mg，生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20031071，產(chǎn)品批號20130702；（3）羅哌卡因：規(guī)格10ml：100mg，生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060137 ，產(chǎn)品批號13060436；（4）利多卡因：規(guī)格5ml：100mg，生產(chǎn)企業(yè)：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20023777，產(chǎn)品批號3I75D1 ；（5）舒芬太尼：規(guī)格1ml：50ug，生產(chǎn)企業(yè)：湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171，產(chǎn)品批號1130508；（6）心電監(jiān)護(hù)儀：Philips MP50監(jiān)護(hù)儀；（7）麻醉信息管理系統(tǒng)： 麥迪斯頓麻醉信息管理系統(tǒng)；（8）輸注泵： Graseby3500注射泵。

1.3 麻醉方法 患者術(shù)前均禁食、禁飲8h。入手術(shù)室后開放靜脈，建立外周靜脈通道，面罩吸氧（3L/min），Philips MP50監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測ECG、MAP、SpO2、HR。麥迪斯頓麻醉信息管理系統(tǒng)DoCare自動實(shí)時采集監(jiān)測數(shù)據(jù)。觀察組患者，術(shù)前15分鐘給予負(fù)荷劑量鹽酸右美托咪定（0.3 μg/kg）泵注15分鐘輸完畢，而后改為持續(xù)輸注劑量為0.3μg/kg/h，對照組泵注等容積生理鹽水。兩組患者均在手術(shù)消毒之前給予咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，若未入睡則追加咪達(dá)唑侖每次0.01 mg/kg直至患者入睡，所有患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)生實(shí)施正規(guī)的局部浸潤麻醉，麻醉藥采羅利合劑（含1%利多卡因+0.25%羅哌卡因）的混合液，術(shù)中根據(jù)OAA/S評分判斷鎮(zhèn)靜深度，必要時追加局麻藥，記錄羅利合劑的用量，如果患者有疼痛、甚至煩躁而不能配合手術(shù)，給予咪達(dá)唑侖0.01 mg/kg及舒芬太尼0.06μg/kg，咪達(dá)唑侖極量控制在5mg以內(nèi)，術(shù)畢前10分鐘停止泵注鹽酸右美托咪定，術(shù)畢，待患者意識清醒、定向力恢復(fù)、呼吸循環(huán)穩(wěn)定、回答切題，返回病房。

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 患者入室后記錄HR、MAP、SpO2、OAA/S警覺/鎮(zhèn)靜評分（The Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale）作為基礎(chǔ)值，記錄兩組患者輸注鹽酸右美托咪定前（T0）、輸注鹽酸右美托咪定15分鐘后（T1）、行局部麻醉即刻（T2）、手術(shù)開始后30min（T3）、術(shù)畢（T4）的血流動力學(xué)改變、OAA/S警覺/鎮(zhèn)靜評分、局麻藥用量、呼吸抑制的發(fā)生率及患者術(shù)中的配合程度。

1.5 評價指標(biāo)

1.5.1 改良的OAA/S評分[3]是一種比較有代表性的臨床鎮(zhèn)靜評分。OAA/S評分標(biāo)準(zhǔn)如下：1級：完全清醒，對正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)正常。2級：對正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍。3級：對正常呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對反復(fù)大聲呼名有應(yīng)答反應(yīng)。4級：對反復(fù)大聲呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對輕拍身體才有應(yīng)答反應(yīng)。5級：對拍身體無應(yīng)答反應(yīng)，但對傷害性刺激有應(yīng)答反應(yīng)。對傷害性刺激無反應(yīng)為麻醉。

1.5.2 術(shù)中患者的合作程度評級，其標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)：術(shù)中安靜，無呻吟、不適及四肢躁動，能配合醫(yī)生操作；良：手術(shù)中有呻吟、輕度疼痛不適及無四肢躁動，尚能配合醫(yī)生操作；差：手術(shù)中常呻吟、中度到重度疼痛不適及四肢躁動，不能配合醫(yī)生操作，嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)行。

1.5.3 術(shù)中血流動力學(xué)變化及呼吸抑制處理：（1）血壓升高（收縮壓較基礎(chǔ)值升高>30%或收縮壓>160mmHg），靜脈給予烏拉地爾12.5mg；（2）血壓降低（收縮壓較基礎(chǔ)值下降>30%或收縮壓<90mmHg），靜脈給予麻黃堿5mg；（3）心動過緩（HR<50次/min），靜脈給予阿托品0.5mg ；（4）心動過速（HR>100次/min），靜脈給予艾司洛爾1mg/kg；（5）若出現(xiàn)呼吸抑制（RR<12次/分或SpO2<90%且持續(xù)時間大于10s），則采取托下頜、置入口咽通氣道或面罩加壓輔助通氣處理。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對患者血流動力學(xué)的影響 2組患者在T0時點(diǎn)的MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者T1、T2、T3、T4各時點(diǎn)的MAP、SpO2與T0時點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而HR均低于T0時點(diǎn)，對照組患者T2、T3時點(diǎn)的MAP、HR均高于T0時點(diǎn)，SpO2均低于T0時點(diǎn)，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） ，見表1。觀察組中4例患者術(shù)中出現(xiàn)心率減慢給予阿托品處理，對照組中有7例患者手術(shù)過程出現(xiàn)血壓升高給予烏拉地爾處理，有1例因心動過速予以艾司洛爾1mg/kg處理，均得以糾正。

2.2 對鎮(zhèn)靜水平的影響 兩組患者術(shù)前的OAA/S評分沒有區(qū)別均為5分。觀察組在T1-T4 的各個時點(diǎn)的OAA/S評分均降低，均處于良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，與基礎(chǔ)值及對照組比較，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

2.3 觀察組患者局麻藥用量、呼吸抑制發(fā)生率、患者的合作程度與對照組差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對照組局麻藥用量多于觀察組。術(shù)中呼吸抑制發(fā)生率比較對照組明顯高于觀察組，對照組有4例（13.3%）患者出現(xiàn)Sp02<90%，通過喚醒患者及吸氧SpO2恢復(fù)正常，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)中合作程度評級優(yōu)26例（86.7%），良4例（13.3%），對照組，優(yōu)8例（26.7%），良15例（50.0%），差7例（23.3%），對照組中合作程度評級為差的患者給予舒芬太尼處理，保證手術(shù)順利進(jìn)行，兩組比較P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

骨科手術(shù)的疼痛程度比較劇烈，骨科患者尤其老年患者常并存多種疾?。苑渭膊?、骨骼系統(tǒng)的退行病變及畸形、心、腦血管疾?。?，對于手術(shù)與麻醉的耐受性差。在四肢內(nèi)固定及取內(nèi)固定等短小手術(shù)，如何保障手術(shù)與麻醉過程病人安全，最大限度地減少了對患者機(jī)體生理功能的干擾，確?；颊卟皇芴弁春涂謶值睦_，麻醉方式的選擇就顯得尤為重要，而MAC無疑是理想的麻醉方法之一。

在MAC中，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生的呼吸抑制作用與循環(huán)的波動，一直困擾著麻醉醫(yī)生，如何減輕MAC技術(shù)對呼吸、循環(huán)的影響一直為麻醉醫(yī)師關(guān)注。阿片類鎮(zhèn)痛藥，可有效緩解手術(shù)及局麻藥注射所引起的疼痛，其鎮(zhèn)痛作用與呼吸抑制作用并存，尤其在合并使用鎮(zhèn)靜藥或反復(fù)應(yīng)用時可發(fā)生呼吸抑制[4]。咪達(dá)唑侖為中樞鎮(zhèn)靜藥，有較強(qiáng)的術(shù)中鎮(zhèn)靜和順行性遺忘作用，咪達(dá)唑侖應(yīng)用可發(fā)生“矛盾性激動”現(xiàn)象[5]。研究表明鹽酸右美托咪定可有效地保持患者術(shù)中喚醒狀態(tài)，對呼吸功能影響輕微，可降低患者緊張情緒或手術(shù)、麻醉引起的應(yīng)激反應(yīng)，維持循環(huán)功能基本穩(wěn)定，廣泛應(yīng)用臨床[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定程度顯著優(yōu)于生理鹽水對照組，觀察組低血壓和心動過緩的發(fā)生較對照組略有增加，但變化都較緩和，低血壓及心動過緩均不難糾正。而對照組發(fā)生高血壓及心動過速的比例均大于觀察組，考慮與患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不足有關(guān)，給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)后，血壓升高及心動過速得到糾正；本研究中觀察組泵入鹽酸右美托咪定后，各時點(diǎn)SpO2均無明顯變化，呼吸抑制的發(fā)生率均明顯低于對照組，而對照組有4例呼吸抑制（給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)者），其中3例SpO2下降至90%持續(xù)10秒以上，需通過托下頜、置入口咽通氣道方可恢復(fù)正常通氣。呼吸抑制率上升伴隨SpO2顯著下降。綜上分析，緩慢和較小劑量泵入鹽酸右美托咪定即可實(shí)現(xiàn)滿意的MAC。于濤[7]等研究發(fā)現(xiàn)小劑量持續(xù)輸注右美托咪定可產(chǎn)生心率的下降，但對循環(huán)影響輕微；Ramsey MA等研究也證實(shí)了，鹽酸右美托咪定產(chǎn)生深度鎮(zhèn)靜的同時對自主呼吸沒有抑制作用，不改變成人靜息狀態(tài)下的通氣量，對呼吸中樞無抑制作用，SpO2仍能維持在正常范圍[8]。本組研究中，觀察組羅利合劑的用量及需要使用舒芬太尼的量均少于對照組，術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生率低。而對照組患者出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全，患者表現(xiàn)為煩躁、手術(shù)合作程度評級差。提示我們：鹽酸右美托咪定與麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥有一定的協(xié)同作用，小劑量、持續(xù)泵注可減少麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥用量，實(shí)現(xiàn)良好的監(jiān)護(hù)麻醉。

MAC風(fēng)險應(yīng)引起我們的關(guān)注，其過程看似簡單，其風(fēng)險絲毫不亞于任何一種操作復(fù)雜的常規(guī)麻醉[9]，麻醉醫(yī)生的責(zé)任心、生命體征的監(jiān)測、輔助藥的應(yīng)用在MAC中占有重要地位，ASA特別規(guī)定MAC期間的基本監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)要等同于全麻來對待，包括對氧合情況、呼吸、循環(huán)和鎮(zhèn)靜水平的評估，需要有資質(zhì)的麻醉醫(yī)師在場，具備隨時處理患者的通氣不足、氣道梗阻和血流動力學(xué)波動的能力，只有嚴(yán)格按此執(zhí)行，在麻醉過程中掌握主動性、防患于未然，方可在真正意義上為患者提供安全和舒適。

綜上所述，鹽酸右美托咪定用于MAC，鎮(zhèn)靜效應(yīng)明顯，血流動力學(xué)平穩(wěn)，無呼吸抑制作用，可減少局麻醉藥及其它鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的用量，術(shù)中安全性高，是實(shí)施骨科肢體短小手術(shù)較好的選擇，值得臨床推廣應(yīng)用。

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