【摘 要】 目的 探討全髖關節(jié)置換術后發(fā)生早期脫位的易發(fā)因素與防治。方法 對我院行全髖關節(jié)置換術后的309例患者進行放射學測量和導致早期脫位的易發(fā)因素進行分析。通過半年隨訪了解患者是否有再次髖關節(jié)脫位。結果 29例在手術后發(fā)生髖關節(jié)脫位。脫位的原因是由術后體位不當、假體股骨頭大小、髖臼假體方向、手術入路、內收肌攣縮等造成的。結論 多種危險因素共同引起全髖關節(jié)置換術患者早期脫位的發(fā)生，術中提高手術技術水平，術后患肢阿基米德保持正確體位、對患者進行教育指導等方法預防早期髖脫位。

【關鍵詞】 全髖關節(jié)置換術；術后脫位；體位改變；防治對策

【中圖分類號】 R274.2 【文獻標識碼】 A

髖關節(jié)置換是髖關節(jié)部位疾病常規(guī)手術治療方式之一。與此同時髖關節(jié)脫位又成為髖關節(jié)術后急需解決的難題。隨著假體的材料、假體設計以及手術操作技術的發(fā)展與成熟，全髖關節(jié)置換術后脫位率已經(jīng)明顯降低，但卻無法徹底消除。大部分早期脫位都發(fā)生在術后1天-3個月內。本文通過對本院行全髖關節(jié)置換術后發(fā)生脫位的29例患者進行回顧性研究，探討術后脫位的各種危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院行全髖關節(jié)置換術且有術后隨訪資料的患者309例，年齡45-85歲，平均69歲。男性組84例、女性組225例。年齡<76歲組230例、≥76歲組79例。BMI<25kg/m2組245例和BMI>25kg/m2組64例。初次手術組284例和再次手術組25例。前外側入路組159例、后外側入路組150例。內收肌攣縮組38例和無內收肌攣縮組271例。認知障礙而分為無、有組分別為292例、17例。假體股骨頭直徑分為22mm、28mm、≥30mm組分別為39例、225例、45例。術后髖臼假體前傾角和外展角分為安全區(qū)內組196例和安全區(qū)外組113例。采用Harris評分系統(tǒng)進行評分[1]，為優(yōu)良組205例、可差組104例。截至末次隨訪時，髖關節(jié)置換術后的309例患者均獲得隨訪，隨訪時間6個月。

1.2 隨訪內容 對髖關節(jié)術后患者進行隨訪半年記錄患者一般情況、并發(fā)癥、脫位時間、拍攝X線片了解髖臼假體方向和假體股骨頭大小、髖臼假體外展角和前傾角及進行Harris評分。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行分析，多因素分析用Logistic回歸分析。計數(shù)資料采用X2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05有顯著性差異，P>0.05無顯著性差異。

2 結果

2.1 通過對脫位組29例及無脫位組280例患者的各種獨立危險因素采用X2檢驗進行分析。結果各組脫位率分別為男性組與女性組2.3%（2/84）、13. 6%（27/198），前外側手術入路組與后外側入路組5.0%（8/159）、14.0%（21/150），髖臼安放安全區(qū)組與安全區(qū)外組5.6%（11/196）、5.0%（18/113），人工股骨頭直徑22mm、28mm、≥30mm組23.0%（9/39）、8.4%（19/225）、2.2%（1/45），有內收肌攣縮組與無內收肌攣縮組18.3%（7/38）、8.1%（22/271），股骨頸骨折組與股骨頭缺血性壞死組2.4%（2/82）、11.9%（27/227），以上各組獨立危險因素經(jīng)X2檢驗P<0.01，差異具有統(tǒng)計學意義；年齡<76歲組與≥76歲組為8.7%（20/230）、11.3%（9/79），BMI<25kg/m2 組與BMI>25kg/m2為7.7%（19/245）、15.3%（10 /64），初次手術組與再次手術組為9.5%（27/284）、8.0%（2/25），有無認知障礙組為17. 3%（3/17）、8.9%（26/292），Harris評分優(yōu)良組與可差組為7.8%（16/205）、12.5%（13/104），以上各組獨立危險因素經(jīng)X2檢驗P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義；患者髖關節(jié)脫位后采用手法閉合復位，復位后下肢皮牽引或丁字鞋制動2-3周，復位困難者采取再次手術治療。經(jīng)上述方法治療后，有2例患者于住院期間再次發(fā)生脫位，3例患者在出院后3個月內再次脫位，脫位后再次行閉合復位及患肢制動治療。其他患者出院后至隨訪時未再發(fā)生脫位。術前Harris評分平均為45.0分， 末次隨訪時Harris評分平均為88.0分。

2.2 多因素分析 為研究髖關節(jié)術后脫位與各危險因素的關系，以差異具有統(tǒng)計學意義的危險因素作為自變量進行非條件多因素Logistic回歸分析。分析結果表明：女性組是男性組的1.668倍； 后外側入路組是前外側入路組的2.365倍。以人工股骨頭直徑為28 mm為參照組，直徑為22 mm時是參照組的2.445倍，直徑≥30mm時，則為參照組的0.705倍，則是保護性因素[2]。股骨頭缺血壞死組是股骨頸骨折組的1.924倍。有內收肌攣縮組是無內收肌攣縮組的2.024倍。髖臼在安全區(qū)內組是安全區(qū)外組的1.909倍。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)導致患者髖關節(jié)術后早期脫位的原因主要有體位不當、手術入路的選擇、假體設計及安放位置、關節(jié)后方軟組織修復情況等。雖然髖關節(jié)周圍軟組織平衡，假體位置正確，但當患肢活動幅度較大、活動量明顯增加時易發(fā)生脫位現(xiàn)象。部分患有小腦萎縮、精神障礙者，因其認知能力及肌肉協(xié)調能力下降，或術后患者不遵醫(yī)護人員指導而進行的髖關節(jié)活動容易出現(xiàn)脫位。因此術后的護理相當關鍵，尤其是要對患者及家人進行預防教育，減少和避免因術后患肢姿勢錯誤而引起的脫位。成人股骨頭壞死致股骨頭扁平引起髖關節(jié)畸形，必然引發(fā)髖關節(jié)周圍的肌力不平衡，關節(jié)囊攣縮等繼發(fā)性病理改變。病程的愈長愈嚴重，內收肌因長期痙攣收縮肌張力增加，造成髖關節(jié)內收內旋畸形，易導致術后脫位。在施行全髖置換術時切斷松解內收肌。修復關節(jié)囊、將切斷的外旋肌群縫合修復，這樣可以解決髖周圍肌力不平衡狀況，加用石膏外固定或下肢持續(xù)皮牽引從而降低術后脫位的危險。正常情況下髖臼外展角為40°-47°，髖臼前傾角為4°-20°。如果髖臼超出正常的外展角，在髖關節(jié)內收時易發(fā)生髖臼和股骨頸之間相互碰撞，髖臼假體外上緣應力集中，導致髖關節(jié)不穩(wěn)。研究顯示[3]，正常范圍內的外展角及前傾角對髖關節(jié)的活動度和穩(wěn)定性是非常重要的，因為此范圍內髖臼假體對股骨頭的覆蓋較好，髖臼與股骨頭充分接觸、應力分布均勻、關節(jié)穩(wěn)定。在術中保持髓臼前傾角在10°-20°，髖臼外展角45°-55°，有利于預防術后發(fā)生脫位。Leichtle等[4]認為女性患者術后發(fā)生髖脫位的風險較男性高，這可能與女性內分泌失調導致骨質疏松，而骨質疏松又與髖關節(jié)置換術后假體松動脫位有著十分重要的關聯(lián)。股骨頭假體直徑越小，發(fā)生早期脫位的危險性越大，股骨頭直徑增大是有效降低早期脫位發(fā)生的保護性因素。假體股骨頭的直徑越大頭頸比就越大，減少髖臼與股骨頸撞擊的風險，從而增加關節(jié)的穩(wěn)定性[5]。所以我們在臨床手術過程中，盡可能將標準型號及以上的人工股骨頭作為首選。

綜上所述，本研究顯示女性、后外側入路、髖臼安放位置、內收肌攣縮、假體股骨頭直徑22mm等均可作為預測髖關節(jié)置換術后發(fā)生早期脫位的獨立危險因素；本次研究結果建議我們臨床醫(yī)生對于將要行髖關節(jié)置換術的患者，要充分結合術前、術中的具體情況，對上述的脫位的危險因素要充分考慮，盡可能避免術后髖關節(jié)脫位、減少患者痛苦。

參考文獻

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