【摘要】疼痛影響著機體局部或整體的功能,給老年病人帶來痛苦,甚至危及生命。近來,國內(nèi)外控制疼痛的方法在不斷發(fā)展和完善,而護理人員對疼痛的正確判斷和了解也將不斷提高,本文就疼痛護理的進展作如下綜述。
【關(guān)鍵詞】疼痛;護理;老年人
國際疼痛學會對疼痛的定義為:疼痛是非愉快的感覺體驗和情感體驗,通常在發(fā)生或引起各種組織損傷乃至繼續(xù)組織損傷時的一種特殊表現(xiàn)。目前疼痛已成為繼體溫、脈膊、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征[1]。目前我國60歲以上的老年人口已達到1.5億人左右,占到了總?cè)丝诘?1%,按國際標準,我國已進人老齡化社會。老年人群中約80%患者至少有一種慢性疾病,較其他年齡階段的人群更易誘發(fā)疼痛,各種疼痛的發(fā)生率增加,研究顯示[2],老年慢性疼痛發(fā)生率為25%-50%,其中45%-50%疼痛癥狀明顯者需要接受長期的治療和護理。疼痛護理是疼痛診療專業(yè)的重要組成,近幾年來,疼痛護理越來越被重視和關(guān)注,在疼痛診療中具有獨特的作用。
1 疼痛對老年人生活質(zhì)量的影響
疼痛不僅給老年人病人軀體帶來不適,而且對精神、心理、體質(zhì)等方面也會產(chǎn)生不同程度的影響,直接影響老年病人的生活和生存質(zhì)量。持續(xù)的疼痛還能引起失眠、體重增加、便秘、高血壓、緊張和抑郁[3]。對呼吸的影響:劇烈疼痛可導致呼吸淺而急促,甚至呼吸困難直至呼吸停。對功能鍛煉的影響:病人因怕疼痛而不敢活動,而延遲愈合時間,甚至造成關(guān)節(jié)僵硬。對植物神經(jīng)的影響:疼痛刺激可引起內(nèi)分泌紊亂,分解代謝增加,導致高血糖,負氮平衡,耗氧量增加,引起心跳加快,心搏出量增加,血壓升高,嚴重疼痛也可引起胃腸道反應,出現(xiàn)惡心、嘔吐、消化能力下降、食欲減退以及影響睡眠等。對心理的影響:疼痛常引起老年人恐懼和焦慮,長期疼痛的折磨還容易使病人產(chǎn)生悲觀絕望,甚至輕生的念頭。
2 老年人疼痛評估
評估是老年人疼痛護理關(guān)健的第一步。積極準確地評估疼痛,不僅可以識別疼痛的存在,還有助于疼痛治療效果的評價[4]。
2.1 評估方法
美國衛(wèi)生保健政策與研究署關(guān)于疼痛處理指南指出“關(guān)于疼痛存在及其強度評估的唯一可靠指征是病人的主訴。”國內(nèi)外的研究者普遍認為,疼痛完全是病人的主觀感受,而不能被他人證實或否定。病人的行為、生命體征、親屬的估計、醫(yī)護人員的意見等都不如病人的主訴可靠,不能代替病人所言,老年病人疼痛評估方法病人的主訴應該是疼痛評估的第一步[5,6,7]。全面的疼痛護理評估包括對疼痛強度、頻率、性質(zhì)、部位和使其增強或減弱的任何因素的詳細描述 老年人經(jīng)常有多發(fā)疼痛的報告, 每一個都應該被仔細評估,因為基于每一種疼痛的病因不同,其治療可能也不同[4,7]。疼痛的全面評估既包括疼痛強度的單維測量,也包括將疼痛分成感覺強度和不愉快感兩個維度來測量,以及對疼痛經(jīng)歷的感覺、情感及認知一評估方面的多維評估。所有評估還應包括疼痛的心理健康評估,慢性疼痛時最常測抑郁和/或焦慮。由于老年病人經(jīng)歷過多種伴隨的醫(yī)療狀況和多種藥物的使用。所以,對疼痛用藥史的評估也是必要的[8]。
護士要積極評估老年人的非語言性疼痛指征,如:不安、緊張、身體扭曲、面部表情異常、大汗、強迫性體位、血壓升高等表現(xiàn) ,及時對老年病人的疼痛給予正確的處理[9]。 最后,用于評估病人生活質(zhì)量的其他指標包括功能狀態(tài)、情緒、營養(yǎng)、睡眠和對參加社會娛樂活動的樂趣。
2.2 評定量表
目前國內(nèi)外應用比較廣泛的評估量表有:直觀模擬量表(VAS)數(shù)字評定量表(NRS) 詞語描述量表(VDS) 面部表情量表(FPS) 疼痛問卷表(MPQ)。然而對于各種量表應用于老年疼痛評估時的信度效度方面的研究卻仍沒有定論。
Herr的研究表明,語言描述量表(VDS)和數(shù)字評定量表(NRS)對老年人是最好的選擇。最早在兒童中應用的面部疼痛量表(FPS)用于老年人的評估也有,由于FPS不要求讀、寫或表達能力,對語育和表達能力受損的病人可能特別有用。
王敬茹的研究指出,詞語描述量表(VDS)應用于老年人時有較好的信度和效度,許多老年人認為VDS是所有疼痛強度量表中最容易使用且最能描述疼痛的工具。數(shù)字評定量表(NRS)是臨床最常用的量表,對大多數(shù)老年人來說也是首選 。
由于老年人疾病的復雜性,老年人常伴有多種疾病,其中任何一種疾病都可以解釋老年病人的疼痛癥狀。另外老年人在指出恰當?shù)牟∽儾课坏臅r候存在困難,特別是病變發(fā)生在腰部以下的時候[6]。老年人中感覺及認知損害的發(fā)生率高,這可使疼痛的評估復雜化[7]??傊诰唧w的應用中,為了更好地評估疼痛, 護士應注意影響疼痛準確評估的因素,根據(jù)每位老年人的具體情況,如年齡、疾病、文化、認知及對量表的完成情況、首選等使用合適的量表評估其疼痛,這樣既可滿足老年人的首選需求又能最大限度地降低錯誤率。
3 老年人疼痛處理
3.1 藥物鎮(zhèn)痛
WHO推薦階梯用藥止痛法治療疼痛。臨床上通常應用的鎮(zhèn)痛藥分為以下三大類:非阿片類藥(nonopioids)、阿片類藥(opioids)和鎮(zhèn)痛佐藥(adiu~,ant anal—gesics)。非阿片類藥多用于緩解輕至中度疼痛及阿片類藥的補充,包括撲熱息痛和非類固醇抗炎藥。阿片類藥用于緩解中至重度疼痛,給藥途徑多樣,多可口服和胃腸外給藥。鎮(zhèn)痛佐藥指的是一類有特定的適應證,但又可有效治療某些類型疼痛(如慢性疼痛,尤其是神經(jīng)性疼痛)的藥物。
需要指出的是,阿片類藥的副作用有便秘、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留等。隨著時間的推移,病人對除便秘之外的大多數(shù)副作用將產(chǎn)生耐受,長期用阿片類藥可能發(fā)生身體依賴或耐受,而成癮卻極少發(fā)生。然而,臨床上卻普遍存在對阿片類藥物副作用及成癮性的恐懼和夸大。國內(nèi)外的研究普遍指出,護士對阿片類藥理作用缺乏了解,就會造成家屬及病人對藥物應用知識的宣教缺乏指導,而導致藥物使用不當。由于對阿片類成癮性的恐懼,醫(yī)生開藥量減少,而配藥量也相應減少[10] 。
3.2 多種方法綜合治療
慢性疼痛多病程長且影響因素繁多,特別是老年慢性疼痛使用一種方法治療往往難以奏效,而多種方法的綜合治療則可達到較好的療效。多重療法定義為在一名醫(yī)師指導下,聯(lián)合使用不同療法以獲得療效相加或降低副作用的目的。包括聯(lián)合神經(jīng)阻滯和藥物治療、康復治療(如理療)與神經(jīng)阻滯或藥物治療、不同類型藥物的聯(lián)合治療。如果某項治療存在不能接受的副作用,應考慮多重療法。多重治療還可減少單一療法隨應用頻率或藥物劑量逐步上升而引起的副作用[11]。
3.3 非藥物干預護理
老年人疼痛的護理干預采用非藥物措施可作為藥物治療的補充,能有效提高疼痛緩解的效果,這一點已得到國內(nèi)外的普遍贊同與應用[12]。常用的護理干預方法有:冷、熱療法, 放松技巧,針刺療法等[13]。非藥物方法單獨應用對中重度疼痛常常無效,但作為藥物治療的補充可提高疼痛緩解的效果。研究發(fā)現(xiàn),讓病人參與控制疼痛計劃的制訂,從主觀上達到鎮(zhèn)痛的目的。應用多種疼痛控制方法,允許逐個使用,觀察療效,采用多方面的治療方法會比只使用一種方法更易取得成功。積極的言語可干擾消極言語加劇疼痛的惡性循環(huán) ,利用暗示的力量使病人感到治療措施有希望取得成功。
3.4 評價疼痛的治療效果
療效評價標準按WHO評價標準給予評定。完全緩解無痛;部分緩解:疼痛較治療前明顯減輕能正常生活:無效與治療前比較無緩解或僅有輕度改善,但仍有明顯疼痛,影響睡眠。對疼痛的治療效果進行觀察和記錄能為醫(yī)生調(diào)整用藥提供充分的依據(jù)。
4 心理護理
老年人與外界聯(lián)系較少,生理及心理上的痛苦難以得到及時的傾訴和理解,因而許多老年疼痛患者存在著不同程度的心理問題。楊麗等指出,易怒、精神過敏、多疑是很多老年患者共有癥狀。由于缺乏對疾病的正確認識,難免產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒,從而形成心理一疼痛一病理一心理的惡性循環(huán)。因此除采取有效的止痛措施外,心理護理極為重要[14]。心理護理也屬于輔助療法的范疇,通過應用理療、生物反饋、行為調(diào)整或其他社會心理學技術(shù)等多學科治療技術(shù)可減少或消除藥物治療。治療前應進行適當?shù)男睦頎顩r評估,并予以適當?shù)闹委?。尊重病人的人格,相信病人的感覺,耐心傾聽病入的主訴有助于病人減輕疼痛。
4.1 減輕心理壓力
護士應設法減輕患者的心理壓力,因患者情緒的穩(wěn)定,良好的心境,精神放松,可以增強對疼痛的耐受性。首先要建立相互信賴的醫(yī)患關(guān)系,同情和信任是心理治療的基礎(chǔ),患者的疼痛反應是很不愉快的感覺,護士要有同情心,顯示出理解患者的痛苦,安慰患者,耐心聽取他們的訴說,對強烈克制疼痛的患者給以鼓勵,并許他們呻吟,主動關(guān)心和體貼他們。
4.2 分散注意力
把重點放在一個活動上,分散患者對疼痛的感受強度??刹捎玫姆椒ㄓ校海?)組織參加有興趣的活動;(2)選聽音樂:疼痛患者通過欣賞自己喜歡的樂曲,以緩解疼痛,運用音樂分散注意力是有效的方法之一;(3)按摩:疼痛時,讓患者雙眼凝視一個定點,引導患者想象物體的大小、顏色、形狀,同時在疼痛部位或身體某一部位皮膚上作環(huán)形按摩。
4.3 深呼吸指導
疼痛患者進行有節(jié)律的深呼吸,用鼻深吸氣,然后慢慢從口將氣呼出,如此反復進行。
4.4 松弛療法
疼痛時,通過自我意識集中注意力,使全身肌肉從頭到腳依次放松,可減輕疼痛強度,增加耐痛力。有規(guī)律放松肌肉對消除由慢性疼痛引起的焦慮及緊張情緒效果明顯。
4.5 暗示療法
不良的暗示作用可使患者感覺疼痛加重,而采用良好的暗示療法,可使患者感覺疼痛減輕甚至疼痛消失。對疼痛患者進行催眠狀態(tài)下的暗示,可使患者全身心放松,消除患者焦慮、緊張、恐懼的不良情緒,提高其對疼痛的耐受力,從而達到減輕疼痛或止痛的效果。
4.5 行為自我控制療法
主要適用于慢性疼痛伴有行為障礙的惠者,護理人員通過宣教改變患者的思想觀念和行為狀態(tài),通過自我放松、適當活動、分散注意力等來控制自己的感情和行為,從而減輕或消除心理障礙。如對患者正確看待疾病的行為給予正面鼓勵和關(guān)心,對患者不適當?shù)奶弁幢憩F(xiàn)不予鼓勵和關(guān)心。這樣可幫助患者培養(yǎng)健康有益的行為,以利于糾正不良行為或癥狀。
【分析與總結(jié)】
隨著整體護理的逐步完善,護士在疼痛的控制中起著越來越重要的用,廣大護理人員應加強老年人疼痛護理方面的學習與研究,把握好疼痛處理方式、方法,注意影響疼痛準確評估的因素,針對老年人的個體特點,適當應用疼痛評定量表,對老年人進行全面有效的疼痛評估,熟悉藥物與非藥物疼痛治療措施,最大限度減輕老年人疼痛之苦,提高老年人生活質(zhì)量。
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