【摘要】目的：探討重型顱腦損傷后腦積水治療方法及療效。方法：分析我院近年來收治的45例重型顱腦損傷后腦積水患者的臨床資料。結(jié)果：45例患者均行腦室一腹腔分流術(shù)。術(shù)后并發(fā)分流管堵塞2例，感染2例，過度分流2例，肛門脫出1例。術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年，按GOS分級(jí)：死亡2例，植物生存3例，重殘2例，輕殘15例，良好23例。結(jié)論：腦室腹腔分流是治療外傷性腦積水的有效治療方法，能明顯改善顱腦損傷的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷；腦積水；治療；腦室腹腔分流術(shù)

外傷性腦積水多見于重型顱腦損傷并伴腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，是影響患者預(yù)后的重要因素之一。如診斷治療不及時(shí)，可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，也是造成重型顱腦損傷昏迷患者高病死率的重要因素之一?，F(xiàn)將我院近年來收治的45例重型顱腦損傷后腦積水患者的臨床資料分析總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 ：2004年1月至2010年12月我院共收治45例重型顱腦損傷后腦積水患者，其中男35例，女10例，年齡12-65歲，平均年齡36土0.4歲；致傷原因：車禍傷32例，打擊傷6例，高處墜落傷7例，其中32例行血腫清除或去骨瓣減壓術(shù)；原發(fā)性腦損傷：腦挫裂傷25例，硬膜下血腫18例，腦內(nèi)血腫10例，單純性蛛網(wǎng)膜下腔出血4例，開放性顱腦損傷5例，腦室出血4例，原發(fā)性腦干損傷3例。腦積水發(fā)生時(shí)間：顱腦損傷后1周內(nèi)出現(xiàn)腦積水患者5例，1～3周9例，3周～3月出現(xiàn)腦積水者31例。

1.2 臨床表現(xiàn)：本組45例顱腦損傷后腦積水患者， 除原有腦挫裂傷、SAH、顱內(nèi)血腫等臨床表現(xiàn)外，急性外傷性腦積水呈進(jìn)行顱內(nèi)壓增高，傷后持續(xù)性昏迷，雖經(jīng)手術(shù)清除血腫、挫裂傷腦組織及脫水治療，意識(shí)一度好轉(zhuǎn)又加深，減壓窗可出現(xiàn)腦膨隆。慢性外傷性腦積水 病人主要表現(xiàn)為精神癥狀、運(yùn)動(dòng)（步態(tài)）障礙及尿失禁?？沙霈F(xiàn)淡漠、情緒不穩(wěn)、癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、下肢僵硬、震顫性麻痹等臨床表現(xiàn)。

1.3 輔助檢查 CT、MRI檢查顯示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，急性外傷性積水可于擴(kuò)大的腦室旁白質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)間質(zhì)性水腫，CT為不規(guī)則的低密度帶，MRI的T1像為低信號(hào)，T2像為高信號(hào)。術(shù)前均做腰穿測(cè)壓和腦脊液常規(guī)及生化檢驗(yàn)，其中10例蛋白偏高，待糾正后行手術(shù)治療。

1.4 手術(shù)方法： 本組急性腦積水14例，急診行腦室外引流。引流時(shí)間5～9 天。慢性腦積水31例，腰穿測(cè)腦脊液生化及常規(guī)正常后，行腦室腹腔分流術(shù)。全身麻醉后先在右側(cè)額角處做弧形切口，鉆骨孔，切開硬膜，將分流管腦室端植入側(cè)腦室額部，皮下做經(jīng)胸部以及腦部切口和頸部的隧道，將分流管腹腔端植入隧道，放入腹腔，將腦室端和腹腔端分流管用連接閥連接固定。

2 結(jié)果

死亡2例，植物生存3例，重殘2例，輕殘15例，良好23例。

3 討論

外傷性腦積水發(fā)生率為0.7%～9%1。特別多見于嚴(yán)重顱腦損傷并發(fā)顱內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，廣泛腦挫裂傷者。依其發(fā)生的時(shí)間分為急性、慢性兩種。自傷后數(shù)小時(shí)至2周內(nèi)發(fā)生者均為急性腦積水，多因血塊直接阻塞腦脊液循環(huán)通路或因蛛網(wǎng)膜下腔被紅血球阻塞所致，多為梗阻性腦積水。急性腦積水并發(fā)顱內(nèi)高壓危象時(shí)（急性枕大孔疝），如不能及時(shí)采取有效的治療措施，將直接危及病人的生命。應(yīng)急診行腦室外引流術(shù)，迅速緩解急性腦積水引起的顱內(nèi)壓增高，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。拔管后又出現(xiàn)腦積水，宜采取腦室腹腔分流術(shù)。

傷后2周為慢性腦積水，這類患者屬于腦脊液吸收障礙及蛛網(wǎng)膜纖維變性，蛛網(wǎng)膜下腔粘連所致的交通性腦積水。早期對(duì)外傷性腦積水及時(shí)做出正確的診斷及處理是提高本病治愈率的關(guān)鍵。對(duì)于顱腦損傷后病情一度好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)高壓有所緩解后又出現(xiàn)的頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重等的急性顱內(nèi)高壓的患者，或顱腦損傷后經(jīng)過一段時(shí)間治療，病情穩(wěn)定后重新出現(xiàn)智力障礙、行走不穩(wěn)、小便失禁等，頭顱減壓窗張力明顯增高或向外膨隆等的患者，大多提示繼發(fā)遲發(fā)性腦積水可能。最主要的輔助檢查手段是頭部CT或MRI。主要影像學(xué)表現(xiàn)為：①腦室系統(tǒng)擴(kuò)大呈對(duì)稱性，尤以側(cè)腦室前角為著，但腦溝不增寬。②側(cè)腦室周圍特別是額角部有明顯的間質(zhì)水腫帶。③腦室擴(kuò)大重于腦池的擴(kuò)大。黃居科等認(rèn)為，以三腦室球形擴(kuò)張作為顱腦外傷后合并腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)更為客觀可靠，有利于外傷性腦積水的早期診斷2。慢性腦積水所導(dǎo)致的三聯(lián)癥（步態(tài)不穩(wěn)、癡呆、尿失禁）機(jī)制在于：腦積水時(shí)側(cè)腦室額角最易擴(kuò)張，使大腦前動(dòng)脈及其分枝在臍服體上方受牽拉，致該血管所支配的額區(qū)和旁中央小葉血供發(fā)生障礙，這些區(qū)域正是管轄智能、下肢運(yùn)動(dòng)、排尿的高級(jí)中樞3。

選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)及適當(dāng)?shù)姆至餮b置是手術(shù)成功的前提。術(shù)前腰穿檢查腦脊液清亮，蛋白含量、細(xì)胞數(shù)應(yīng)正?；蚪咏?。根據(jù)術(shù)前腰穿測(cè)壓情況選擇不同壓力分流管，如壓力偏高選用低壓分流管，則會(huì)造成分流過度，引起顱內(nèi)出血；如壓力較低選用中壓分流管，則達(dá)不到分流目的。

分流術(shù)后主要并發(fā)癥為顱內(nèi)感染和分流管堵塞及斷裂4。預(yù)防手術(shù)后感染是手術(shù)成功的關(guān)鍵。嚴(yán)格的無菌操作?？s短引流管在空氣中的暴露時(shí)間以及術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用有效的抗菌藥物是減少感染發(fā)生的有效方法。術(shù)后若發(fā)現(xiàn)有感染癥狀，對(duì)抗生素?zé)o法控制的感染應(yīng)盡早拔除分流裝置5。術(shù)中使用抗生素，術(shù)后抗生素至少使用1周。

總之，臨床醫(yī)生要提高對(duì)重型顱腦損傷后腦積水的發(fā)生率及危害性的認(rèn)識(shí)，及時(shí)采取腦室外引流，腰大池持續(xù)引流及腦室-腹腔分流術(shù)，盡早疏通腦脊液循環(huán)通路，以期提高患者的生存質(zhì)量，降低死亡率。

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